Pada tahun 1940 Dr. George N Papanicolaou seorang Patologis berkebangsaan Amerika, mengembangkan sebuah teknik pemeriksaan standar untuk mengetahui keberadaan sel kanker yang terdapat pada servik yang dikenal dengan metode Pap Smear. Sebagai hasil dari penemuan teknik penapisan tersebut angka kematian yang diakibatkan oleh Kanker Serviks telah menurun secara signifikan dalam 40 tahun terakhir. Penapisan tersebut tidak hanya dapat menemukan sel kanker, tapi juga sel pendahulunya (pre-cancerous cell) Dengan diidentifikasi dan dieradikasinya sel tersebut maka progresifitas dari sel kanker dapat dicegah.
Definisi
Pap Smear adalah suatu teknik penapisan untuk mengambil sampel sel dari serviks. Pap smear disebut juga Cervical Smear.
Bentuk Pap Smear
Pap Smear yang standar dilakukan adalah melakukan apusan spesimen pada objek glass, yang kemudian diproses dan dibaca oleh sitoteknologis. Kemudian ada yang disebut dengan Pap Net / Auto Pap, merupakan suatu alat penapis otomatis yang membaca slide sediaan Pap Smear dengan komputer. Saat ini terdapat teknik terbaru pap smear yaitu dengan meletakkan spesimen pada suatu medium cair yang kemudian dilakukan penapisan dengan bantuan komputer disebut dengan Thin Preparation. semua teknik tersebut didesain untuk meningkatkan akurasi dari penapisan tersebut.
Gambaran Fisiologis
Epitel dari Serviks terdiri dari stratified squamous cells pada ektoserviks yang bertransisi menjadi epithel kolumnar mucinus di endoserviks, perbatasan antara kedua jaringan tersebut dinamakan squamocolumnarjunction (SCJ). Epithel kolumnar endosevikal bertranformasi (metaplasia) secara aktif menjadi epithel skuamous saat remaja dan ketika kehamilan. Area yang mengalami perubahan metaplasia ini disebut zona tranformasi. Jaringan ini berisiko dipengaruhi oleh faktor onkogenik, seperi Human papillomavirus (HPV), untuk menyebabkan terjadinya perubahan neoplastik. Area-area inilah yang harus diambil sampelnya ketika melakukan Pap Smear.
Rekomendasi Pemeriksaan
Secara umum Pap smear dapat mendeteksi 90% kanker servikal, 50% kanker uterus, dan 10% kanker ovarium. Pap smear telah menjadi bagian penting dalam perawatan kesehatan wanita. Sebuat konsensus dari American Cancer Society, American College of Obstetricians and Gynecologist, National Cancer Instititute, American Medical Association, American Nurses’ Association, American Academy of Family Physicians, and the American Medical Women’s Association. Semua wanita yang sudah atau akan aktif secara seksual atau telah mencapai umur 18 tahun harus melakukan apusan serviks dan pemeriksaan serviks setiap tahunnya. Rekomendasi pemeriksaan Pap Smear terbagi menjadi, Yaitu:
- Wanita yang tidak berisiko tinggi terkena kanker serviks:
· Pap smear boleh dilakukan tidak sesering sebelumnya, setelah 3 atau lebih pemeriksaan tahunan yang normal, berturut-turut, memuaskan, sesuai kebijakan pemeriksa.
· Tidak ada batas atas untuk pemutusan penapisan
- Wanita yang berisiko tinggi, yang harus melalui penapisan setiap tahunnya. Yaitu:
- Umur saat pertama kali melakukan hubungan seksual (<17 tahun). Pada saat remaja, Zona Tranformasi aktif dan lebih mungkin untuk terkena faktor onkogenik.
- Pasangan seksual multipel. Meningkatkan risiko terkenanya HPV dan menjadi kofaktor onkogenik yang ditransmisikan secara seksual. Persetubuhan dengan partner laki-laki sesama jenis juga merupakan faktor risiko.
- Infeksi HPV. Terdapat hubungan yang kuat antatra infeksi HPV dengan prekursoe kanker skuamous dan Karsinoma Skuamous.
- Infeksi HIV. Menurunkan imunitas, meningkatkan insidensi yang berhubungan dengan infeksi HPV.
- Wanita perokok.
Prosedur Penapisan
Pap smear dapat dilakukan secara mudah dan tanpa nyeri, prosedurnya adalah sebagai berikut1:
- Posisikan Pasien
Posisikan pasien dengan bokong berada pada tepi meja pemeriksaan. Jika pasien tidak cukup dekat dengan ujung meja, maka memasukkan spekulum akan menjadi amat sulit dan tidak nyaman untuk pasien sendiri. Draping yang baik juga dapat digunakan untuk membuat pasien lebih nyaman tetapi tidak bermaksud untuk menutupi pandangan pemeriksanya. Pencahayaan yang baik juga amat penting.
- Beri bantalan pada pemijak kaki
Beri bantalan pada pemijak kaki, jadi tidak menusuk kaki pasien.
Alas hangat atau kaus kai dapat dipakai sebagai bantalan pijakan kaki. Perbolehkan pasien untuk tetap memakai kaos kaki, akan memberikan bantalan tambahan dan membantu pasien untuk menjaga kakinya tetap hangat selama pemerikasaan.
- Inspeksi Vulva
Secara halus pisahkan labia dan inspeksi vulva, cari:
· Lesi di kulit
· Massa
· Perubahan warna pada kulit
· Tanda Trauma
· Distribusi Rambut kemaluan (segitiga=normal)
· Pergerakan serangga (kutu pubis) di dalam rambut kembaluan.
Jelaskan pada pasien apa yang sedang dilakukan sehingga pasien merasa nyaman. Labia dan kulit harus digerakkan jika tidak maka pemeriksa tidak dapat melihat apa-apa.
- Hangatkan Spekulum
Air yang mengalir bekerja dengan baik untuk menghangatkan spekulum, selain itu juga memberikan efen pelicin pada spekulum. Dapat juga digunakan alat penghangat untuk menjaga kehangatan spekulum. Jangan terlalu panas dan juga terlalu dingin, kedua-duanya tidak nyaman.
- Masukkan Spekulum
Setelah menghangatkan spekulum, pisahkan labia dan jaga tetap terpisah.
Masukkan Spekulum kedalam vagina, biarkan mengikuti bagian yang paling rendah tahanannya. Beberapa vagina lurus langsung kebelakang, paralel dengan lantainya. Vagina lain ada yang sedikit turun tidak paralel dengan lantainya. Ada juga yang naik, jauh dari lantai. Jaga spekulum tetap tertutup sampai spekulum secara komplit masuk.
Buka spekulum dan biasanya servik langsung dapat terlihat . Jika belum, biasanya serviks terletak di bagian bawah atau atas dari sendok spekulum bagian bawah/ atas. Gerakkan spekulum keatas atau kebawah untuk dapat menemukan serviks.
Kunci spekulum pada posisi terbuka, cukup lebar untuk dapat melihat visualisasi serviks secara lengkap, tetapi tidak terlalu lebar sehingga membuat pasien tidak nyaman.
- Mulai dengan Spatula
”Spatula Ayer” didesain khusus untuk melakukan Pap Smear. Bagian ujung yang konkaf (membentuk kurva kedalam) sesuai untuk serviks, sedangkan bagian ujung yang konveks (membentuk kurva keluar) digunakan untuk menyikat lesi di vagina atau mengambil sampel dari ”pooling vagina”(kumpulan dari sekresi vagina) yang terdapat dibagian bawah serviks.
Spatula terbuat dari kayu ataupun plastik. Keduanya memberikan hasil yang memuaskan.
Bagian ujung spatula yang berbentuk konkaf diletakkan pada serviks dan kemudian diputar secara sirkuler sehingga seluruh area disekitar pembukaan servikal os dapat diambil sampelnya .
Biasanya langkah ini dapat dilakukan tanpa menyebabkan ketidaknyamanan, pada sebagian wanita yang sensitif pada sensasi dapat mengalami kram kecil. Kadang-kadang langkah ini juga dapat menyebabkan perdarahan. Pada kasus ini yakinkan pasien bahwa:
· Walaupun terdapat perdarahan kecil, atau spotting dalam beberapa jam, hal ini tidak berbahaya.
· Perdarahan tersebut akan berhenti secara spontan.
· Perdarahan tersebut disebabkan oleh Pap smear.
- Squamo-columnar Junction Sampel
Sangat penting untuk mendapatkan sampel dari
Squamo-Columnar Junction. Ini adalah area sirkuler pada pembukaan serviks, dimana daerah kulit halus serviks yang berwarna merah muda, bertemu dengan daerah merah yang rapuh, memproduksi mukosa dalam kanalis servikal.
Jika ada masalah dengan kanker atau perubahan pre-kanker, daerah ini adalah daerah yang paling terkena efeknya. Area yang jenis epitelnya tidak stabil ini disebut juga daerah transisional.
Daerah transisional terletak bermacam-macam tergantung umur dan status estrogen.
- Thin Smear
Thin smear berbasis cairan, yang telah disetujui oleh Food and Drug Association pada tahun 1996. Sebarkan sampel yang diambil dari serviks tadi pada objek glass. Usahakan untuk membuat suatu apusan yang amat sangat tipis (thin smear), ini akan mempermudah patologis untuk membacanya. Pastikan objek glass tersebut diberi label (menggunakan pensil). Jangan menghabiskan waktu terlalu banyak untuk membuat thin smear, bila terlalu lama akan menjadi kering dan sulit untuk dibaca.
- Fiksasi
Lakukan fiksasi denga alkohol 95% secara cepat dalam waktu 10-15 detik. Jika sitologikal spray tidak ada maka bahan lain yang mengandung asetone dapat bekerja dengan baik. Hair spray juga dapat digunakan.
- Gunakan sikat (Cytobrush)
Untuk mengambil sampel dari kanal endoservikal digunakan Cytobrush. Sikat yang halus ini didesain untuk dimasukkan ke dalam kanal tanpa menyebabkan kerusakan kanal.
Dorong Cytobrush ke dalan kanal, tidak lebih dalam dari panjang sikat (1.5 cm -2 cm). Putar secara sirkuler 180 derajat (setengah lingkaran) dan tarik keluar. Jangan putar sikat terus menerus karena dapat menyebabkan perdarahan.
Apus sampel pada bagian lain dari slide, sebarkan materal secara sama pada slide, kemudian fiksasi. Biarkan slide mengering sebelum meletakkan kedalam tempat penyimpanan pap smear. Setelah kering dan tersimpan dengan baik segera kirimkan ke lab.
Pastikan slide telah diberi label dan beberapa informasi klinis yang dimasukkan dalam lembar permintaan pemeriksaan. Memberi tahu sitologis bahwa pasien telah melalui histerektomi akan menyimpan waktu lebih banyak untuk mengevaluasi apusan.
Pada pasien yang telah melalui histerektomi, Pap Smear dilakukan menggunakan bagian konveks dari spatula ayer, apus secara horizontal pada bagian atas dari vagina, kemudian sitobrush digunakan untuk mencapai bagian atas dan bawah pojok vagina.
Penjelasan diatas mendeskrpisikan teknik ”two-slide”. Kadang hanya satu objek glass yang dipakai ( teknik ”one-slide”). Jadi Spatula ayer dioleskan di bagian ujung slide, sedangkan Cytobrush dibagian ujung yang lain.
- Gunakan Sapu untuk media berbasis cairan
Media berbasis cairan memberikan beberapa keuntungan dibandingkan objek glass yang tradisional dalam pap smear. Media tersebut menjadi lebih mudah dibaca, memiliki akurasi yang lebih baik dibandingkan teknik tradisional. Keuntungan lainnya adalah dapat dilakukannya tes HPV apabila ada hasil yang abnormal.
Setelah melihat serviks, masukkan fiber sapu yang panjang ke dalam kanalis endoservikal. Putar secara sirkuler membentuk lingkaran komplit, 5 kali. Jangan memutar ke belakang pada tujuan yang berlawanan, karena dapat menyebabkan hilangnya sel yang telah menempel.
Ikuti petunjuk dari pembuat tempat penyimpanan media cair yang ada di Lab. Sebagai contoh, beberapa akan meminta anda untuk menekan sapu dibagian dasar dari tempat penyimpanan 5 kali, diikuti dengan beberapakali putaran. Kemudian angkat sapu dan tempat penyimpanan tersebut disegel. Ada yang meminta untuk mematahkan sapu dan merekomendasikan untuk mengirim kontainer yang disegel beserta kepala sapu didalamnya.
Klasifikasi PAP Smear
Hasil dari pap smear dapat berupa hasil false positive atau false negative. Karena alasan ini, sangatlah penting untuk melakukan tes ini secara benar dan juga berkesinambungan
Untuk mendiagnosis kanker serviks dan lesi pra kanker diperlukan
kerjasama yang baik antara klinikus (kolposkopi) ahli sitologi (tes PAP) dan
ahli patologi (biopsi), dan mempergunakan bahasa, dan cara pelaporan yang
sama.
A. Klasifikasi Papanicolaou
Papanicolaou membagi sel abnormal dalam 5 kelas :
Kelas I : tidak ditemukan sel atipik atau sel abnormal
Kelas II : sitologi atipik tetapi tidak ditemukan keganasan
Kelas III : sitologi sugestif tetapi tidak konklusif keganasan
Kelas IV : sitologi sangat sugestif keganasan
Kelas V : sitologi konklusif keganasan.
Cara pelaporan ini telah ditinggalkan walaupun masih ada yang
memakai dengan modifikasi tertentu.
Pada pelaporan ini:
• Tidak mencerminkan pengertian neoplasia serviks/vagina :
• Tidak mempunyai padanan terhadap terminologi.histologi
• Tidak menemukan diagnosis pra kanker
• Tidak menggambarkan interpretasi yang seragam
• Tidak menunjukkan suatu pengertian diagnosis.
B. Klasifikasi BSCC (British Society for Clinical Cytology) 1980
Sistem ini mencoba membuat korelasi antara temuan sitologi abnormal
dengan histopatologinya dengan memakai istilah dyskaryosis ringan, sedang,
dan berat.
Klasifikasi BSCC:
1. Tidak memuaskan untuk evaluasi
2. Negatif
3. Perubahan inti (borderline)
4. Sel dyskariotik : ringan.. sedang dan berat
5. Sel ganas invasif, skuamosa atau adeno karsinoma.
C. Sistim pelaporan deskriptif
1. Negatif (tidak ditemukan sel ganas)
2. Inkonklusif (sediaan tidak memuaskan)
3. Displasia (ditemukan sel liskariotik)
4. Positif (ditemukan sel ganas)
Cara pelaporan ini diusulkan oleh Reagen menjelaskan perubahan prainvafif dengan memakai istilah karsinoma insitu, displasia artinya maturasi abnormal tetapi tidak menggambarkan perubahan premaligna dan juga tidak menggambarkan perubahan yang berkesinambungan seperti karsinogenesis serviks.
D. Neoplasia Intraepitel Serviks
Terminologi memakai istilah neoplasia intraepitel serviks (NIS) diusulkan oleh Richart:
1. Normal
2. Atypia
3. NIS I - displasia ringan
4. NIS II - displasia sedang
5. NIS III - displasia berat - karsinoma in situ
6. Karsinoma
Pada terminologi ini displasia berat dan karsinoma insitu digabung karena sitologi sulit dibedakan. Terminologi ini tidak terlalu disukai karena istilah neoplasia, karena tidak semua perubahan awal ini menjadi neoplastik dan tidak semua lesi berlanjut.menjadi karsinoma.
Dengan perkembangan-pengetahuan mengenai biologi infeksi HPV dan hubungannya dengan karsinogenesis serviks/ infeksi HPV dimasukkan ke dalam spektrum perubahan pra kanker.
E. The Bethesda System
Pada tahun 1988 National Cancer Institute (NCI) membuat terminolagi .
yang dinamakan The Bethesda System (TBS), saat ini system yang terbaru adalah tahun 2001, objektifnya adalah :
• Komunikasi efektif antara ahli sitologi dan dokter perujuk
• Mempermudah korelasi sitologi-histologi
• Mempermudah penelitian epidemiologi, biologi dan patologi
• Data yang dapat dipercaya untuk analisis statistik nasional dan
internasional.
The Bethesda System:
Adekuasi sediaan
- Memuaskan (endoserviks atau sel metaplastik)
Terlihat jumlah sel skuamous yang cukup, kemudian terlihat sel endoservikal atau sel metaplastik skuamous, serta kurang dari 50% sel bersih dari darah atau inflamasi.
- Memuaskan tetapi terganggu karena tidak tampak sel endoserviks / metaplastik
- Perubahan seluler jinak
- Abnormalitas sel epitel
Abnormalitas sel epitel meliputi:
SEL SKUAMOSA
• Sel skuamosa atipik yang tidak dapat ditentukan artinya (ASCUS = Atypical Squamous Cells of undetermined Significant,
• LIS derajat rendah/LGSIL (Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion)
= HPV
= Displasia ringan/ NIS I
• LIS derajat tinggi/HGSIL (High Grade SIL)
- Displasia sedang/ NIS II
- Displasia Berat/NIS II
- Karsinoma in Situ/ NIS III
• Karsinoma sel skuamosa
Infeksi HPV dan NIS I dikelompokkan dalam LIS derajat rendah, karena sulit membedakannya, demikian pula dengan NIS II dan NIS III menjadi LIS derajat tinggi, sedangkan atipia dimasukkan kedalam ASCUS.
Dampak cara pelaporan ASCUS dan AGUS menjadi masalah karena mencapai 20-25 % di Amerika Serikat, dan hal ini memerlukan pemeriksaan lanjutan. Laboratorium yang baik melaporkan ASCUS tidak lebih dari 50 %,
SEL GLANDULER
• Sel endometrial, sitologi jinak pada wanita pasca menopause
• Sel glanduler atipik yang tidak dapat ditentukan artinya (AGUS)
• Lesi intraepitel glanduler
• Adenokarsinoma endoserviks
• Adenokarsinoma endometrium
• Adenokarsinoma ekstra uterin
• Adenokarsinoma yang telah dapat ditentukan asalnya.
1. Manual of Outpatient Gynecology, 4th edition: by Carol Havens (Editor), Carol S.
Havens, Nancy D. Sullivan (Editor), Nancy D. Sulivan (Editor) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers; (March 15, 2002)
2
. DLT, Maringan. Perkembangan dalam penanganan Pra kanker Serviks. Sub. Bag. Onkologi Bag/SMF OBGYN FKUP/RSHS Bandung. 1991.
By DEDEN SURA AGUNG
