PAP SMEAR (Cervical Smear)

By DEDEN SURA AGUNG

Pada tahun 1940 Dr. George N Papanicolaou seorang Patologis berkebangsaan Amerika, mengembangkan sebuah teknik pemeriksaan standar untuk mengetahui keberadaan sel kanker yang terdapat pada servik yang dikenal dengan metode Pap Smear. Sebagai hasil dari penemuan teknik penapisan tersebut angka kematian yang diakibatkan oleh Kanker Serviks telah menurun secara signifikan dalam 40 tahun terakhir. Penapisan tersebut tidak hanya dapat menemukan sel kanker, tapi juga sel pendahulunya (pre-cancerous cell) Dengan diidentifikasi dan dieradikasinya sel tersebut maka  progresifitas  dari sel kanker dapat dicegah.

Definisi

Pap Smear adalah suatu teknik penapisan untuk mengambil sampel sel dari serviks. Pap smear disebut juga Cervical Smear.

Bentuk Pap Smear

Pap Smear yang standar dilakukan adalah melakukan apusan spesimen pada objek glass, yang kemudian diproses dan dibaca oleh sitoteknologis. Kemudian ada yang disebut dengan Pap Net / Auto Pap, merupakan suatu alat penapis otomatis yang membaca slide sediaan Pap Smear dengan komputer. Saat ini terdapat teknik terbaru pap smear yaitu dengan meletakkan  spesimen  pada suatu medium cair yang kemudian dilakukan penapisan dengan bantuan komputer disebut dengan Thin Preparation. semua teknik tersebut didesain untuk meningkatkan akurasi dari penapisan tersebut.

Gambaran Fisiologis

            Epitel dari Serviks terdiri dari stratified squamous cells pada ektoserviks yang bertransisi menjadi epithel kolumnar mucinus di endoserviks, perbatasan antara kedua jaringan tersebut dinamakan squamocolumnarjunction (SCJ). Epithel kolumnar endosevikal bertranformasi (metaplasia) secara aktif menjadi epithel skuamous saat remaja dan ketika kehamilan. Area yang mengalami perubahan metaplasia ini disebut zona tranformasi. Jaringan ini berisiko dipengaruhi oleh faktor onkogenik, seperi Human papillomavirus (HPV), untuk menyebabkan terjadinya perubahan neoplastik. Area-area inilah yang harus diambil sampelnya ketika melakukan Pap Smear.

Rekomendasi Pemeriksaan

Secara umum Pap smear dapat mendeteksi 90% kanker servikal, 50% kanker uterus, dan 10% kanker ovarium. Pap smear telah menjadi bagian penting dalam perawatan kesehatan wanita. Sebuat konsensus dari  American Cancer Society, American College of Obstetricians and Gynecologist, National Cancer Instititute, American Medical Association, American Nurses’ Association, American Academy of Family Physicians, and the American Medical Women’s Association. Semua wanita yang sudah atau akan aktif secara seksual atau telah mencapai umur 18 tahun harus melakukan apusan serviks dan pemeriksaan serviks setiap tahunnya. Rekomendasi pemeriksaan Pap Smear terbagi menjadi, Yaitu:

1. Wanita yang tidak berisiko tinggi terkena kanker serviks:

·         Pap smear boleh dilakukan tidak sesering sebelumnya, setelah 3 atau lebih pemeriksaan tahunan yang normal, berturut-turut, memuaskan, sesuai kebijakan pemeriksa.

·         Tidak ada batas atas untuk pemutusan penapisan

2. Wanita yang berisiko tinggi, yang harus melalui penapisan setiap tahunnya. Yaitu:

• Umur saat pertama kali melakukan hubungan seksual (<17 tahun). Pada saat remaja, Zona Tranformasi aktif dan lebih mungkin untuk terkena faktor onkogenik.
• Pasangan seksual multipel. Meningkatkan risiko terkenanya HPV dan menjadi kofaktor onkogenik yang ditransmisikan secara seksual. Persetubuhan dengan partner laki-laki sesama jenis juga merupakan faktor risiko.
• Infeksi HPV. Terdapat hubungan yang kuat antatra infeksi HPV dengan prekursoe kanker skuamous dan Karsinoma Skuamous.
• Infeksi HIV. Menurunkan imunitas, meningkatkan insidensi yang berhubungan dengan infeksi HPV.
• Wanita perokok.

Prosedur Penapisan

Pap smear dapat dilakukan secara mudah dan tanpa nyeri, prosedurnya adalah sebagai berikut1:

1. Posisikan Pasien

Posisikan pasien dengan bokong berada pada tepi meja pemeriksaan. Jika pasien tidak cukup dekat dengan ujung meja, maka memasukkan spekulum akan menjadi amat sulit dan tidak nyaman untuk pasien sendiri. Draping yang baik juga dapat digunakan untuk membuat pasien lebih nyaman tetapi tidak bermaksud untuk menutupi pandangan pemeriksanya. Pencahayaan yang baik juga amat penting.

2. Beri bantalan pada pemijak kaki

Beri bantalan pada pemijak kaki, jadi tidak menusuk kaki pasien.

Alas hangat atau kaus kai dapat dipakai sebagai bantalan pijakan kaki. Perbolehkan pasien untuk tetap memakai kaos kaki, akan memberikan bantalan tambahan dan membantu pasien untuk menjaga kakinya tetap hangat selama pemerikasaan.

3. Inspeksi Vulva

Secara halus pisahkan labia dan inspeksi vulva, cari: 

·         Lesi di kulit

·         Massa

·         Perubahan warna pada kulit

·         Tanda Trauma

·         Distribusi Rambut kemaluan (segitiga=normal)

·         Pergerakan serangga (kutu pubis) di dalam rambut kembaluan.

Jelaskan pada pasien apa yang sedang dilakukan sehingga pasien merasa nyaman. Labia dan kulit harus digerakkan jika tidak maka pemeriksa tidak dapat melihat apa-apa.

 

4. Hangatkan Spekulum

Air yang mengalir bekerja dengan baik untuk menghangatkan spekulum, selain itu juga memberikan efen pelicin pada spekulum. Dapat juga digunakan alat penghangat untuk menjaga kehangatan spekulum. Jangan terlalu panas dan juga terlalu dingin, kedua-duanya tidak nyaman.

  

5. Masukkan Spekulum

Setelah menghangatkan spekulum, pisahkan labia dan jaga tetap terpisah.

Masukkan Spekulum kedalam vagina, biarkan mengikuti bagian yang paling rendah tahanannya. Beberapa vagina lurus langsung kebelakang, paralel dengan lantainya. Vagina lain ada yang sedikit turun tidak paralel dengan lantainya. Ada juga yang naik, jauh dari lantai. Jaga spekulum tetap tertutup sampai spekulum secara komplit masuk.

Buka spekulum dan biasanya servik langsung dapat terlihat . Jika belum, biasanya serviks terletak di bagian bawah atau atas dari sendok spekulum bagian bawah/ atas. Gerakkan spekulum keatas atau kebawah untuk dapat menemukan serviks.

Kunci spekulum pada posisi terbuka, cukup lebar untuk dapat melihat visualisasi serviks secara lengkap, tetapi tidak terlalu lebar sehingga membuat pasien tidak nyaman.

6. Mulai dengan Spatula

”Spatula Ayer” didesain khusus untuk melakukan Pap Smear. Bagian ujung yang konkaf (membentuk kurva kedalam) sesuai untuk serviks, sedangkan bagian ujung yang konveks (membentuk kurva keluar) digunakan untuk menyikat lesi di vagina atau mengambil sampel dari ”pooling vagina”(kumpulan dari sekresi vagina) yang terdapat dibagian bawah serviks.

Spatula terbuat dari kayu ataupun plastik. Keduanya memberikan hasil yang memuaskan.

Bagian ujung spatula yang berbentuk konkaf diletakkan pada serviks dan kemudian diputar secara sirkuler sehingga seluruh area disekitar pembukaan servikal os dapat diambil sampelnya .

Biasanya langkah ini dapat dilakukan tanpa menyebabkan ketidaknyamanan, pada sebagian wanita yang sensitif pada sensasi dapat mengalami kram kecil. Kadang-kadang langkah ini juga dapat menyebabkan perdarahan. Pada kasus ini yakinkan pasien bahwa:

·         Walaupun terdapat perdarahan kecil, atau spotting dalam beberapa jam, hal ini tidak berbahaya.

·         Perdarahan tersebut akan berhenti secara spontan.

·         Perdarahan tersebut disebabkan oleh Pap smear.

7. Squamo-columnar Junction Sampel

Sangat penting untuk mendapatkan sampel dari  

Squamo-Columnar Junction. Ini adalah area sirkuler pada pembukaan serviks, dimana daerah kulit halus serviks yang berwarna merah muda, bertemu dengan daerah merah yang rapuh, memproduksi mukosa dalam kanalis servikal.

Jika ada masalah dengan kanker atau perubahan pre-kanker, daerah ini adalah daerah yang paling terkena efeknya. Area yang jenis epitelnya tidak stabil ini disebut juga daerah transisional.

Daerah transisional terletak bermacam-macam tergantung umur dan status estrogen.

8. Thin Smear

Thin smear berbasis cairan, yang telah disetujui oleh Food and Drug Association pada tahun 1996. Sebarkan sampel yang diambil dari serviks tadi pada objek glass. Usahakan untuk membuat suatu apusan yang amat sangat tipis (thin smear), ini akan mempermudah patologis untuk membacanya. Pastikan objek glass tersebut diberi label (menggunakan pensil). Jangan menghabiskan waktu terlalu banyak untuk membuat thin smear, bila terlalu lama akan menjadi kering dan sulit untuk dibaca.

9. Fiksasi

Lakukan fiksasi denga alkohol 95% secara cepat dalam waktu 10-15 detik. Jika sitologikal spray tidak ada maka bahan lain yang mengandung asetone dapat bekerja dengan baik. Hair spray juga dapat digunakan.

10. Gunakan sikat (Cytobrush)

Untuk mengambil sampel dari kanal endoservikal digunakan Cytobrush. Sikat yang halus ini didesain untuk dimasukkan ke dalam kanal tanpa menyebabkan kerusakan kanal.

Dorong Cytobrush ke dalan kanal, tidak lebih dalam dari panjang sikat (1.5 cm -2 cm). Putar secara sirkuler 180 derajat (setengah lingkaran) dan tarik keluar. Jangan putar  sikat terus menerus karena dapat menyebabkan perdarahan.

Apus sampel pada bagian lain dari slide, sebarkan materal secara sama pada slide, kemudian fiksasi. Biarkan slide mengering sebelum meletakkan kedalam tempat penyimpanan pap smear. Setelah kering dan tersimpan dengan baik segera kirimkan ke lab.

Pastikan slide telah diberi label dan beberapa informasi klinis yang dimasukkan dalam lembar permintaan pemeriksaan. Memberi tahu sitologis bahwa pasien telah melalui histerektomi akan menyimpan waktu lebih banyak untuk mengevaluasi apusan.

Pada pasien yang telah melalui histerektomi, Pap Smear dilakukan menggunakan bagian konveks dari spatula ayer, apus secara horizontal pada bagian atas dari vagina, kemudian sitobrush digunakan untuk mencapai bagian atas dan bawah pojok vagina.

Penjelasan diatas mendeskrpisikan teknik ”two-slide”. Kadang hanya satu objek glass yang dipakai ( teknik ”one-slide”). Jadi Spatula ayer dioleskan di bagian ujung slide, sedangkan Cytobrush dibagian ujung yang lain. 

11. Gunakan Sapu untuk media berbasis cairan

Media berbasis cairan memberikan beberapa keuntungan dibandingkan objek glass yang tradisional dalam pap smear. Media tersebut menjadi lebih mudah dibaca, memiliki akurasi yang lebih baik dibandingkan teknik tradisional. Keuntungan lainnya adalah dapat dilakukannya tes HPV apabila ada hasil yang abnormal.

Setelah melihat serviks, masukkan fiber sapu yang panjang ke dalam kanalis endoservikal. Putar secara sirkuler membentuk lingkaran komplit, 5 kali. Jangan memutar ke belakang pada tujuan yang berlawanan, karena dapat menyebabkan hilangnya sel yang telah menempel.

Ikuti petunjuk dari pembuat tempat penyimpanan media cair yang ada di Lab. Sebagai contoh, beberapa akan meminta anda untuk menekan sapu dibagian dasar dari tempat penyimpanan 5 kali, diikuti dengan beberapakali putaran. Kemudian angkat sapu dan tempat penyimpanan tersebut disegel. Ada yang meminta untuk mematahkan sapu dan merekomendasikan untuk mengirim kontainer yang disegel beserta kepala sapu didalamnya.

Klasifikasi PAP Smear

Hasil dari pap smear dapat berupa hasil false positive atau  false negative. Karena alasan ini, sangatlah penting untuk melakukan tes ini secara benar dan juga berkesinambungan

Untuk mendiagnosis kanker serviks dan lesi pra kanker diperlukan
kerjasama yang baik antara klinikus (kolposkopi) ahli sitologi (tes PAP) dan
ahli patologi (biopsi), dan mempergunakan bahasa, dan cara pelaporan yang
sama.

A. Klasifikasi Papanicolaou

Papanicolaou membagi sel abnormal dalam 5 kelas :

Kelas I             : tidak ditemukan sel atipik atau sel abnormal

Kelas II           : sitologi atipik tetapi tidak ditemukan keganasan

Kelas III          : sitologi sugestif tetapi tidak konklusif keganasan

Kelas IV          : sitologi sangat sugestif keganasan

Kelas V           : sitologi konklusif keganasan.

Cara  pelaporan  ini  telah  ditinggalkan walaupun masih  ada  yang
memakai dengan modifikasi tertentu.

Pada pelaporan ini:

•    Tidak mencerminkan pengertian neoplasia serviks/vagina :

•    Tidak mempunyai padanan terhadap terminologi.histologi

•    Tidak menemukan diagnosis pra kanker

•    Tidak menggambarkan interpretasi yang seragam

•    Tidak menunjukkan suatu pengertian diagnosis.

B. Klasifikasi BSCC (British Society for Clinical Cytology) 1980

Sistem ini mencoba membuat korelasi antara temuan sitologi abnormal
dengan histopatologinya dengan memakai istilah dyskaryosis ringan, sedang,
dan berat.

Klasifikasi BSCC:

1.   Tidak memuaskan untuk evaluasi

2.   Negatif

3.   Perubahan inti (borderline)

4.   Sel dyskariotik : ringan.. sedang dan berat

5.  Sel ganas invasif, skuamosa atau adeno karsinoma.

C. Sistim pelaporan deskriptif

1.   Negatif (tidak ditemukan sel ganas)

2.   Inkonklusif (sediaan tidak memuaskan)

3.   Displasia (ditemukan sel  liskariotik)       

4.   Positif (ditemukan sel ganas)

Cara pelaporan ini diusulkan oleh Reagen menjelaskan perubahan prainvafif dengan memakai istilah karsinoma insitu, displasia artinya maturasi abnormal tetapi tidak menggambarkan perubahan premaligna dan juga tidak menggambarkan perubahan yang berkesinambungan seperti karsinogenesis serviks.

D. Neoplasia Intraepitel Serviks

Terminologi memakai istilah neoplasia intraepitel serviks (NIS) diusulkan oleh Richart:

1.   Normal     

2.   Atypia      

3.   NIS I - displasia ringan     

4.   NIS II - displasia sedang 

5.   NIS III - displasia berat - karsinoma in situ

6.   Karsinoma

Pada terminologi ini displasia berat dan karsinoma insitu digabung karena sitologi sulit dibedakan. Terminologi ini tidak terlalu disukai karena istilah neoplasia, karena tidak semua perubahan awal ini menjadi neoplastik dan tidak semua lesi berlanjut.menjadi karsinoma.

Dengan   perkembangan-pengetahuan mengenai biologi infeksi HPV dan hubungannya dengan karsinogenesis serviks/ infeksi HPV dimasukkan  ke dalam spektrum perubahan pra kanker.

E. The Bethesda System

Pada tahun 1988 National Cancer Institute (NCI) membuat terminolagi .

yang dinamakan The Bethesda System (TBS), saat ini system yang terbaru adalah tahun 2001, objektifnya adalah : 

•    Komunikasi efektif antara ahli sitologi dan dokter perujuk

•    Mempermudah korelasi sitologi-histologi

•    Mempermudah penelitian epidemiologi, biologi dan patologi

•    Data   yang   dapat   dipercaya      untuk   analisis   statistik   nasional   dan
internasional.

The Bethesda System:  

Adekuasi sediaan

• Memuaskan (endoserviks atau sel metaplastik)

Terlihat jumlah sel skuamous yang cukup, kemudian  terlihat sel endoservikal atau sel metaplastik skuamous, serta kurang dari 50% sel bersih dari darah atau inflamasi.

  

• Tidak memuaskan

• Memuaskan  tetapi  terganggu  karena  tidak tampak sel endoserviks / metaplastik

Kategori Umum

• Dalam batas normal

• Perubahan seluler jinak
• Abnormalitas sel epitel

Abnormalitas sel epitel meliputi:

SEL SKUAMOSA            

•   Sel skuamosa atipik yang tidak dapat ditentukan artinya (ASCUS = Atypical Squamous Cells of undetermined Significant,

•    LIS derajat rendah/LGSIL (Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion)

      = HPV

      = Displasia ringan/ NIS I

•    LIS derajat tinggi/HGSIL (High Grade SIL)

-    Displasia sedang/ NIS II

-    Displasia Berat/NIS II

 -    Karsinoma in Situ/ NIS III

•    Karsinoma sel skuamosa

Infeksi HPV dan NIS I dikelompokkan dalam LIS derajat rendah, karena sulit membedakannya, demikian pula dengan NIS II dan NIS III menjadi LIS derajat tinggi, sedangkan atipia dimasukkan kedalam ASCUS.

Dampak cara pelaporan ASCUS dan AGUS menjadi masalah karena mencapai 20-25 % di Amerika Serikat, dan hal ini memerlukan pemeriksaan lanjutan. Laboratorium yang baik melaporkan ASCUS tidak lebih dari 50 %,

SEL GLANDULER

• Sel endometrial, sitologi jinak pada wanita pasca menopause

• Sel glanduler atipik yang tidak dapat ditentukan artinya (AGUS)

• Lesi intraepitel glanduler

• Adenokarsinoma endoserviks

• Adenokarsinoma endometrium                                                                 

• Adenokarsinoma ekstra uterin                                                                 

• Adenokarsinoma yang telah dapat ditentukan asalnya.

Baca juga:

Penyebab, Tanda-Tanda, Cara Mencegah dan Mengobati Kanker Serviks

Vaksinasi HPV

Cara Mengenali HPV pada Pria

DAFTAR PUSTAKA

1. Manual of Outpatient Gynecology, 4th edition: by Carol Havens (Editor), Carol S. 

Havens, Nancy D. Sullivan (Editor), Nancy D. Sulivan (Editor) By Lippincott  Williams & Wilkins Publishers;  (March 15, 2002)

2. DLT, Maringan. Perkembangan dalam penanganan Pra kanker Serviks. Sub. Bag. Onkologi Bag/SMF OBGYN FKUP/RSHS Bandung. 1991.

By DEDEN SURA AGUNG

TUBERKULOSIS (TB)

            By DEDEN SURA AGUNG

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang sudah lama dikenal oleh manusia. Kuman Mycobacterium tuberculosis penyebab TB telah ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882. Walapun telah dikenal sekian lama dan telah lama ditemukan obat – obat antituberkulosis yang poten, hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama diseluruh dunia.Sepanjang dasawarsa terakhir abad ke-20 ini, jumlah kasus baru TB meningkat diseluruh dunia, 95% kasus yang terjadi dinegara berkembang. Di Indonesia, TB juga masih merupakan masalah yang menonjol. Bahkan secara global, Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus terbanyak didunia.

            Peningkatan jumlah kasus TB diberbagai tempat pada saat ini diduga disebabkan oleh berbagai hal, yaitu (1) diagnosis yang tidak tepat; (2) pengobatan yang tidak adekuat; (3) program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat; (4) Infeksi endemic human immuno-deficiency virus (HIV); (5) migrasi penduduk; (6) mengobati sendiri (self treatment); (7) meningkatnya kemiskinan; (8) pelayanan kesehatan yang kurang memadai.

            Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobtan, pencegahan serta TB pada infeksi HIV.

            Sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. Di lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positif, sehingga penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan TB dewasa. Akibatnya, penanganan TB anak kurang diperhatikan.

            WHO sedang melakukan upaya dengan cara membuat consensus diagnosis diberbagai Negara. Dengan adanya consensus ini, diharapkan diagnosis TB anak dapat ditegakkan sehinggan kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis dapat diperkecil dan angka prevalensi pastinya dapat diketahui.         

1. Gejala-gejala Tuberkulosis ( TBC )

    a. Gejala Utama

Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 ( tiga) minggu atau lebih

    b. Gejala tambahan yang sering dijumpai :

- Dahak bercampur darah.

- Batuk darah

-  Sesak nafas dan rasa nyeri dada

            - Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, deman meriang lebih dari sebulan.

Gejala-gejala tersebut diatas dijumpai pula pada penyakit paru selain tuberkulosis. Oleh sebab itu setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas harus dianggap sebagai seorang “ Suspek tuberkulosis “ atau tersangka penderita TBC dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

2. Penemuan Penderita Tuberkulosis ( TBC )

    a) Penemuan penderita tuberkulosis pada orang dewasa

Penemuan penderita TBC dilakukan secara pasif artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita, cara ini biasa dikenal dengan sebutan passive promotive case finding (penemuan penderita secara pasif dengan promosi yang aktif ). Selain itu semua kontak penderita TBC Paru BTA positif dengan gejala sama harus diperiksa dahaknya. Seorang petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin, mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian. Semua tersangkas penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut yaitu sewaktu pagi sewaktu ( SPS ).

      b) Penemuan penderita tuberkulosis pada anak

Penemuan penderita tuberkulosis pada anak merupakan hal yang sulit sebagian besar diagnosis tuberkulosis anak didasarkan atas gambar klinis gambar radiologis dan uji tuberculin.

3. Diagnosis Tuberkulosis ( TBC )

     (a) Diagnosis tuberkulosis pada orang Dewasa

Diagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BAT hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang

- Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TBC positif.

- Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC maka pemeriksaan dahak SPS diulangi

Apabila fasilitas memungkinkan maka dilakukan pemeriksaan lain misalnya biakan.

Bila ketiga spemen dahak hasilnya negatif diberikan antibiotik spektrum luas        (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu bila tida ada perubahan namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC ulangi pemeriksaan dahak SPS.

- Kalau hasil SPS positif diagnosis sebagai penderita TBC BTA positif

- Kalau hasil SPS tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rontgen dada untuk mendukung diagnosis TBC

- Bila hasil rontgen mendukung TBC didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif rontgen positif

- Bila hasil rontgen tidak di dukung TBC penderita tersebut bukan TBC 

 Pada saat ini uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TBC pada orang dewasa sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis karena tingginya prevalensi TBC. Suatu uji tuberkulin positif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan mycobacterium tuberculosis dilain pihak hasil uji tuberkulin dapat negatif meskipun orang tersebut menderita tuberkulosis misalnya pada penderita HIV/AIDS, malnutrisi, berat, TBC miller, dan morbili.

(b) Diagnosis Tuberkulosis pada anak

Diagnosis paling tepat adalah dengan ditemukan kuman TBC dari bahan yang diambil dari penderita misalnya dahak, bilasan lambung, biopsi dll. Tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat sehingga sebagian besar diagnosis TBC anak didasarkan atas gambar klinis gambar foto rontgen dada dan uji tuberkulin. Untuk itu penting memikirkan adanya TBC pada anak kalau terdapat tanda tanda yang mencurigakan atau gejala gejala seperti dibawah ini :

1) Seorang anak harus dicurugai menderita tuberkulosis kalau

     - Mempunyai sejarah kontak erat ( serumah ) dengan penderita TBC BTA positif

     - Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG ( dalam 3–7 hari )

     - Terdapat gejala umum TBC

2) Gejala umum TBC pada anak

    - Berat badab turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik (failure to thrive).

    - Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.

    - Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut) dapat disertai keringat malam.

    - Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit biasanya multipel paling sering didaerah leher ketiak dan lipatan paha (inguinal).

    - Gejala–gejala dari saluran nafas misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan sebab lain dari batuk), tanda cairan didada, dan nyeri dada.

    - Gejala-gejala dari saluran cerna misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare, benjolan (masa) di abdomen dan tanda-tanda cairan dalam abdomen.

3) Gejala spesifik

Gejala-gejala ini biasanya tergantung pada bagian tubuh mana yang terserang misalnya :

- TBC Kulit/skrofuloderma

- TBC tulang dan sendi :

·         Tulang punggung ( spondilitis ) : gibbus

·         Tulang panggul ( koksitis ) : pincang pembengkakan dipinggul

·          Tulang lutut : pincang dan / atau bengkak

·         Tulang kaki dan tangan

- TBC Otak dan Saraf: Meningitis, dengan gejala iritabel kaku kuduk muntah-muntah dan kesadaran menurun

- Gejala mata

- Konjungtivitis fliktenularis

- Tuberkel koroid ( hanya terlihat dengan funduskopi )

- Lain-lain

4) Uji Tuberkulin ( Mantoux )

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux ( penyuntikan intrakutan ) dengan semprit tuberkulin 1 cc jarum nomor 26. Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter transveral dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam milimeter, uji tuberkulin positif bila indurasi >10 mm ( pada gizi baik ), atau >5 mm pada gizi buruk.

Bila uji tuberkulin positif, menunjukkan adanya infeksi TBC dan kemungkinan ada TBC aktif pada anak. Namun uji tuberkulin dapat negatif pada anak TBC dengan alergi ( malnutrisi , penyakit sangat berat pemberian imunosupresif, dll ). Jika uji tuberkulin meragukan dilakukan uji ulang.

5) Reaksi Cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat ( dalam 3-7 hari ) berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm, maka anak tersebut dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tubercolosis.

6) Foto Rontgen dada

Gambar rontgen TBC paru pada anak tidak khas dan interpretasi foto biasanya sulit, harus hati-hati kemungkinan bisa overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling mungkin kalau ditemukan infiltrat dengan pembesar kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal. Gejala lain dari foto rontgen yang mencurigai TBC adalah:

- Milier

- Atelektasis /kolaps konsolidasi

- Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

- Konsolidasi ( lobus )

- Reaksi pleura dan atau efusi pleura

- Kalsifikasi

- Bronkiektasis

- Kavitas

- Destroyed lung

Bila ada diskongruensi antara gambar klinis dan gambar rontgen harus dicurigai TBC. Foto rontgen dada sebaiknya dilakukan PA ( postero- Anterior ) dan lateral, tetapi kalau tidak mungkin PA saja.

7) Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi

Pemeriksaan BTA secara mikroskopis langsung pada anak biasanya dilakukan dari bilasan lambung karena dahak sulit didapat pada anak. Pemeriksaan BTA secara biakan ( kultur ) memerlukan waktu yang lama cara baru untuk mendeteksi kuman TBC dengan cara PCR ( Polymery chain Reaction ) atau Bactec masih belum dapat dipakai dalam klinis praktis. Demikian juga pemeriksaan serologis seperti Elisa, Pap, Mycodot dan lain-lain masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk pemakaian dalam klinis praktis.

8) Respons terhadap pengobatan dengan OAT

Kalau dalam 2 bulan menggunakan OAT terdapat perbaikan klinis akan menunjang atau memperkuat diagnosis TBC. Bila dijumpai 3 atau lebih dari hal-hal yang mencurigakan atau gejala-gejala klinis umum tersebut diatas, maka anak tersebut harus dianggap TBC dan diberikan pengobatan dengan OAT sambil di observasi selama 2 bulan. bila menunjukan perbaikan, maka diagnosis TBC dapat dipastikan dan OAT diteruskan sampai penderita tersebut sembuh. Bila dalam observasi dengan pemberian OAT selama 2 bulan tersebut diatas, keadaan anak memburuk atau tetap, maka anak tersebut bukan TBC atau mungkin TBC tapi kekebalan obat ganda aatau Multiple Drug Resistent (MDR). Anak yang tersangka MDR perlu dirujuk ke rumah Sakit untuk mendapat penatalaksanaan spesialistik lebih jelas.

Penting diperhatikan bahwa bila pada anak dijumpai gejala-gejala berupa kejang kesadaran menurun, kaku kuduk, benjolan dipunggung maka ini merupakan tanda-tanda bahaya, anak tersebut harus segera dirujuk ke Rumash Sakit untuk penatalaksanaan selanjutnya. Penjaringan Tersangka Penderita TBC . Anak bisa berasal dari keluarga penderita BTA positif ( Kontak serumah ), masyarakat ( kunjungan posyandu ) , atau dari penderita –penderita yang berkunjung ke Puskesmas maupun yang langsung ke Rumah Sakit.

Pada uraian di atas terlihat bahwa tidak ada satupun data klinis maupun penunjang selain pemeriksaan bakteriologis yang dapat memastikan diagnosis TBC. Oleh karena itu, dalam penegakkan diagnosis TBC perlu analisis iritis terhadap sebanyak mungkin fakta. Diagnosis TBC tidak dapat ditegakkan hanya dari anamnesis, pemeriksaan fisis atau pemeriksaan penunjang tunggal, misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Karena sulitnya menegakkan diagnosis TBC pada anak, banyak usa membuat pedoman diagnosis dengan sistem skoring, salah satunya menurut UKK Pulmonologi PP IDAI, seperti terlihat dalam tabel berikut:

 Catatan :

1. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter
2. Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis sebagai tuberculosis
3. Berat badan dinilai saat datang
4. Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku
5. Foto rontgen thorax bukan alat diagnostik utama pada TBC anak
6. Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TBC anak
7. Didiagnosi TBC jira jumlah skor >6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih bersifat tentatif atau sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan.

 (c) Diagnosis Tuberkulosis Ekstra Paru

Gejala tuberkulosis Ekstra paru tergantungan organ yang terkena , misalnya nyeri dada terdapat pada tuberkulosis pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TBC dan pembengkakan tulang belakang pada spondilitis TBC. Diagnosis pasti sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung ketersediaan alat-alat diagnosis misalnya peralatan rontgen, biopsi, sarana pemeriksaan patologi anatomi.seorang penderita TBC ekstra Paru kemungkinan besar juga menderita TBC paru, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan dahak dan foto rontgen dada. Pemeriksaan ini penting untuk penentuan paduan obat yang tepat.

Indikasi Pemeriksaan Foto Rontgen

Umumnya diagnosis TBC Paru ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis namun pada kondisi tertentu perlu dilakukan pemeriksaan rontgen.

A. Suspek dengan BTA Negatif

Setelah diberikan antibiotik spektrum luas tanpa ada perubahan periksa ulang dahak SPS. Bila hasilnya tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada,

B. Penderita dengan BTA positif

Hanya pada sebagian kecil dari penderita dengan hasil pemeriksaan BTA positif yang perlu dilakukan pemeriksaan foto rontgen dada yaitu:

1) Penderita tersebut diduga mengalami komplikasi, misalnya sesak nafas berat yang memelurkan penangan khusus, contoh Pneumotorak ( adanya udara didalam ronggo pleura ), Pleuritis eksudativa

2) Penderita yang sering hemoptisis berat untuk menyingkirkan kemungkinan bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat )

3) Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif pada kasus ini pemeriksaan foto rontgen dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TBC paru BTA positif

Catatan:

- Tidak ada gambaran foto rontgen dada yang khas untuk TBC paru. Beberapa gambaran yang patut dicurugai sebagai proses spesifik adalah infiltrat, kavitas, kalsifikasi dan fibrosis ( pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) dengan lokasi dilapangan atas paru ( apeks )

- Gambaran non spesifik yang ditemukan pada foto rontgen dada pada seorang penderita yang diduga infeksi paru lain dan tidak menunjukkan perbaikan pada pengobatan dengan antibiotik ada kemungkinan penyebabnya adalah TBC.

KESIMPULAN

Masalah utama TB pada anak adalah masalah diagnosis karena belum adanya prosedur diagnostic yang menjadi true gold standard. Kekeliruan, kesalahan, ketidaktepatan yang lazim terjadi (pitfall) pada TB anak, dapat ditemukan dalam diagnosis. Pada diagnosis yaitu terhadap gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Selayaknya harus ditelaah secara kritis terhadap hal – hal tersebut, sehingga pitfall pada Tb anak dapat kita hilangkan atau paling tidak dapat diminimalkan.

By DEDEN SURA AGUNG

PANDUAN UPGRADE OS PADA BLACKBERRY

By DEDEN SURA AGUNG

Udah lama gak buat postingan, sekarang saya coba berbagi pengalaman tentang cara upgrade Operating System (OS) pada BlackBerry (semua type) dan menginstall applikasi yang anda inginkan ke BlackBerry anda. Disini juga saya sertakan link download dari situs resmi BlackBerry maupun situs pihak ketiga dari RIM. Gampang banget dan sekalian menghemat uang (Upgrade OS minimal Rp.50.000,-  di counter HP) serta keamanan data BB anda terjamin karena anda sendiri yang meng-upgrade OS (Inget kasus Ariel, Luna dan Cut Tari). Sekarang kita langsung ke TKP, ikuti langkah-langkah dibawah ini:

1.    Biasakan untuk memulai sesuatu dengan berdoa terlebih dahulu dan siapkan sebatang rokok serta secangkir susu biar gk BT nungguinnya.

2.    Install Desktop Manager (DM) / BlackBerry Desktop Software di PC or Laptop anda. DM bisa didapat dari cd dalam box sewaktu beli BB. Bisa juga di download pada situs resminya disini  atau biar cepet ngedownloadnya anda bisa download disini.
Saya sarankan menggunakan Desktop Manager V.6.xxx (versi terbaru), banyak fitur-fitur baru yang tidak ada di versi sebelumnya.

3.    Setelah langkah diatas selesai (sudah didowload dan di install DM), kemudian install file OS BlackBerry ke Laptop or PC anda yang akan digunakan untuk upgrade. File OS  BlackBerry bisa didapat dari official sitenya, download disini. Bagi yang lemot nge-download disitus resminya BlackBerry, saya sarankan download disini  biar cepet ngedownloadnya. Pilih OS BlackBerry yang sesuai dengan carrier (operator) atau type BB anda.

Lakukan penginstallan OS BlackBerry pada Laptop or PC anda dengan kondisi Desktop Manager (DM) anda yang telah terinstal ditutup (close).

4.    Biar gampang upgradenya, download dan install pada Laptop or PC anda applikasi BBSAK alias BlackBerry Swiss Army Knife (pisau tentara Swiss). Pilih versi yang terbaru.

5.    Jika semua Software diatas telah anda download dan diinstal pada Laptop or PC anda, restart PC anda. Tutup Desktop Manager  jika DM dalam posisi terbuka.  Matikan (off) screensaver di PC / laptop anda.

6.    Hapus file dengan nama ‘vendor.xml’ (Jika pake WindowsVista, bisa dicari di : C:\Program Files\Common Files\Research In Motion\AppLoader).

7.    Colok BlackBerry anda ke Hidung (PC / Laptop) via kabel data USB. Buka DM. Kalau ada permintaan upgrade os dicancel dulu.

8.    Backup manual BlackBerry dengan menggunakan Desktop Manager (DM). BackUp semua data yang ada di BlackBerry anda (Klik Perangkat / Cadangkan – Jika anda menggunakan Desktop Manager (DM) / BlackBerry Desktop Software Ver.6.xx). Semua data BlackBerry anda termasuk contact telpon, contact BBM, SMS dan lain-lain akan tersimpan dalam format *.IPD ke Laptop or PC anda. Simpan yang baik jangan sampe hilang apalagi pindah ketangan orang (inget kasus Ariel, Luna dan Cut Tari).

9.    Setelah selesai mem-backup data-data pada BlackBerry anda, langkah selanjutnya adalah meng-hapus OS pada BlackBerry anda. OS pada BlackBerry anda akan dihapus terlebih dahulu agar tidak terjadi tumpang tindih OS lama dengan yang baru. Jalankan loader.exe dengan cara masuk ke application loader C:\Program Files\Common Files\Research In Motion\AppLoader\loader.exe  Kalau ada permintaan masukkan password Blackberry, masukkan paswordnya (kalau tidak ada paswordnya, klik ok saja).

Add / remove application. Kalau normal akan muncul semua file program yang akan diinstall. Silahkan dipilih language dan program / aplikasi bawaan OS apa saja yg mau diinstall di Blackberry. Ikuti instruksi di DM tersebut, dan tunggu sampe selesai prosesnya. Saya sarankan Remove semua OS maupun applikasi yang ada di BlackBerry anda.

Atau untuk mempermudah penghapusan OS pada BlackBerry anda, gunakan pisau tentara (BBSAK alias BlackBerry Swiss Army Knife) yang telah anda download dan di install ke Laptop or PC dengan meng-click Wipe Device.

Kemudian setelah dihapus, BlackBerry anda akan merestart otomatis. Dikarenakan OS pada BlackBerry sudah tidak ada maka akan muncul error.

10.    Langkah selanjutnya adalah menginstal (Upgrade) OS pada BlackBerry anda yang sudah tidak ada OS-nya. Install OS BlackBerry yang telah anda download dan terpasang pada PC or Laptop ke BlackBerry dengan cara jalankan application loader  (loader.exe) yang terdapat pada C:\Program Files\Common Files\Research In Motion\AppLoader\loader.exe

Pilih OS BlackBerry yang telah anda install pada Laptop or PC dan applikasi yang anda inginkan.

Jika anda menggunakan pisau tentara (BBSAK alias BlackBerry Swiss Army Knife) untuk menginstall OS pada BlackBerry anda dengan meng-click Load OS. Pilih OS BlackBerry dan applikasi yang anda inginkan dan ikuti langkah-langkahnya.

11.    Setelah Selesai menginstall OS pada BlackBerry anda, cabut kabel data, restart lagi BlackBerry-nya dan tutup DM.

12.    Kalau gagal upgrade atau ada fatal error, siap-siap wipe BlackBerry dan re-install lagi OS-nya.

13.    Untuk memindahkan data-data anda seperti contact phone, message, sms, contact BBM dan lain-lain jalankan DM dan masuk ke perangkat / kembalikan. Pilih file *.ipd yang telah anda buat sewaktu anda memback-up data-data BlackBerry anda. Saya sarankan data-data yang dikembalikan ke OS BlackBerry baru anda adalah data-data yang penting-penting saja seperti contact phone, message, sms, contact BBM dengan cara memilih setelan dan perangkat agar tidak terjadi tumpang tindih setelan perangkat lama dengan yang baru pada OS BlackBerry anda serta untuk menghemat internal memori pada BB anda.

14.    Nah, sekarang BB anda telah berubah OS nya dengan data-data seperti semula.

Untuk download berbagai macam OS, applikasi, tools, themes dan games untuk smartphone anda bisa datang kesini. Anda tinggal pilih yang anda suka.

Semoga bermanfaat.

By DEDEN SURA AGUNG

SALMONELLA PARATYPHI - TYPHOID (TYPUS)

By DEDEN SURA AGUNG

Demam Enterik (Tifoid) adalah penyakit sistemik yang ditandai dengan demam dan nyeri pada abdomen yang disebabkan oleh penyebaran Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi. Pada awalnya penyakit ini disebut demam tifoid karena memiliki gejala klinis yang sama dengan typhus. Namun pada awal tahun 1800-an, demam typhoid secara jelas didefinisikan sebagai kelainan patologis berupa suatu penyakit yang berbeda (unik) dikarenakan dasar penegakan penyakit yang berhubungan dengan pembesaran Plak Peyeri dan nodus limfatikus mesenterik. Pada tahun 1869, berdasarkan tempat infeksi, istilah demam enterik diajukan sebagai istilah alternatif untuk membedakan demam tifoid dari tifus. Namun pada saat ini kedua istilah tersebut sering bertukar tempat.

Epidemiologi

Beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya penyebaran demam tifoid di negara sedang berkembang adalah kepadatan penduduk, sumber air minum, produksi makanan, strain resisten antibiotik, kesulitan menentukan identifikasi dan penatalaksanaan karier, keterlambatan membuat diagnosis pasti, patogenesis dan virulensi yang belum diketahui sepenuhnya, serta belum adanya vaksin, efektif aman dan murah.

Bakteri S. typhi dapat bertahan hidup di lingkungan kering dan beku, peka terhadap proses klorinasi dan pasteurisasi pada suhu 630 C. Organisme ini mampu bertahan beberapa minggu di es, debu, sampah kering, dan pakaian, mampu bertahan di tempat sampah selama satu minggu dan dapat berkembang biak dalam susu, daging atau produknya tanpa merubah warna atau bentuknya.
Manusia merupakan satu-satunya sumber penularan alami melalui kontak langsung maupun tidak langsung dengan seorang penderita tifoid atau karier kronis. Transmisi kuman terutama dengan cara menelan makanan atau air yang tercemar tinja manusia. Transmisi secara kongenital dapat terjadi dari seorang ibu yang mengalami bakteriemia kepada bayi dalam kandungan, atau tertular pada saat dilahirkan oleh seorang ibu merupakan karier tifoid dengan rute fekal oral.

Etiologi

Salmonella Typhi adalah bakteri Gram negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhii juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.

Patogenesis
Jalur Masuknya Bakteri ke Dalam Tubuh

Infeksi didapat dengan cara menelan makanan atau minuman yang terkontaminasi dan dapat pula dengan kontak langsung jari tangan yang terkontaminasi tinja, urin, sekret saluran nafas, atau dengan pus penderita yang terinfeksi. Agar dapat menimbulkan gejala klinis, diperlukan S. typhi dalam dosis 106 - 109 . Pada fase awal demam tifoid biasa ditemukan adanya gejala saluran nafas atas. Ada kemungkinan sebagian kuman ini masuk ke dalam peredaran darah melalui jaringan limfoid di faring. Pada tahap awal ini penderita juga sering mengeluh nyeri telan. Lidah tampak kotor tertutup selaput berwarna putih sampai berwarna putih sampai kecoklatan yang merupakan akibat sel epitel mati oleh bakteri S. typhi. Bila terjadi infeksi dari nasofaring melalui saluran tuba eustachi ke telingah tengah dan hal ini dapat terjadi otitis media.

Di lambung, organisme menemui suasana asam dengan pH dengan rendah dalam kuman dimusnahkan. Pengosongan lambung yang bersifat lambat merupakan pelindung fisiologis. Setelah melalui barier asam lambung mikroorganiusme sampai ke usus halus dan menemui dua mekanisme pertahanan tubuh, yaitu motilitas dan flora normal usus. Penurunan motilitas usus karena obat-obatan atau faktor anatomis meningkatkan derajat beratnya penyakit dan timbulnya komplikasi, serta memperpanjang keadaan karier konvalesens.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa apabila kuman yang masuk sebanyak 103 atau kurang, belum dapat menimbulkan gejala pada penderita, tetapi jika jumlahnya lebih dari 105 atau lebih menimbulkan gejala pada 27% sukarelawan. Semakin tinggi jumlah kuman yang masuk, semakin besar kemungkinan seseorang terkena deman typhoid, apalagi apabila kuman tersebut termasuk jenis yang menghasilkan gen polisakarida kapsul atau Vi.
Selanjutnya kuman akan menembus dinding usus halus, masuk ke kelenjar mesentrika, lalu ke duktus thoracicus dan masuk ke dalam peredaran darah, dan menimbulkan bakteriemi I.
Kuman-kuman ini kemudian akan ditangkap oleh sel-sel RES dari limpa hati dan organ-organ lainnya. Setelah beberapa lama, kuman-kuman tersebut kembali masuk ke peredaran darah, dan menimbulkan bakteriemi II dan menyebar ke seluruh tubuh, termasuk melalui kantung empedu dan aliran empedu, masuk ke lumen usus lalu menembus hingga ke  plaque peyeri.

Manifestasi Klinis

Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 5-40 hari dengan rata-rata 10 – 14 hari. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus dirawat. Variasi gejala ini  disebabkan faktor galur Salmonella, status nutrisi, imunologi dan lama sakit di rumahnya.

Semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal penyakit. Pada era pemakaian antibiotik belum seperti saat ini, penampilan demam pada kasus demam tifoid mempunyai istilah khusus yaitu step ladder temperature chart yang ditandai dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan tinggi dan pada minggu ke-4 demam turun perlahan secara lisis, kecuali apabila terjadi fokus infeksi seperti kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan menetap. Banyak orang tua pasien demam tifoid melaporkan bahwa demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan denga pagi harinya. Pada saat demam sudah tinggi, pada kasus demam tifoid dapat disertai gejala sistem saraf pusat; seperti kesadaran berkabut atau delirium atau obtundasi, atau penurunan kesadaran mulai apati sampai koma.

Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri kepala, malaise, anoreksia, nausea, mialgia, nyeri perut, dan radang tenggorokan. Pada kasus yang berpenampilan klinis berat, pada saat demam tinggi akan nampak toksik/sakit berat. Bahkan dapat juga ijumpai penderita demam tifoid yang datang dengan syok hipovolemik sebagai akibat kurang masukan cairan dan makanan. Gejala gastrointestinal pada kasus demam tifoid sangat bervariasi. Pasien dapat mengeluh obstipasi, obstipasi kemudian disusul episode diare, pada sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih di tengah sedang tepi dan ujungnya kemerahan. Banyak dijumpai gejala meteorismus, berbeda dengan buku bacaan Barat pada anak Indonesia lebih banyak dijumpai hepatomegali dibandingkan splenomegali.
Rose spot suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan ukuran 2-4 sering kali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang tua kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Bronkhitis banyak dijumpai pada demam tifoid sehingga buku ajar lama bahkan menganggap sebagai bagian dari penyakit demam tifoid. Bradikardi relatif jarang dijumpai pada anak.

Penyulit (Komplikasi)
Perforasi usus halus dilaporkan dapat terjadi pada 0,5-3 %, sedangkan perdarahan usus pada 1-10% kasus demam tifoid anak. Penyulit ini biasanya terjadi pada minggu ke-3 sakit, walau pernah dilaporkan terjadi pada minggu pertama. Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah dan peningkatan frekuensi nadi. Pada perforasi usus halus ditandai oleh nyeri abdomen lokal pada kuadran kanan bawah akan tetapi dilaporkan juga nyeri yang menyelubung. Kemudian akan diikuti muntah, nyeri pada perabaan abdomen, dan hilangnya keredupan hepar.

Pada komplikasi neuropsikiatri sebagian besar bermanifestasi gangguan kesadaran, disorientasi, delirium, obtudansi, stupor bahkan koma. Hepatitis tifosa asimtomatik dapat dijumpai pada kasus demam tifoid dengan ditandai peningkatan kadar transaminase yang tidak mencolok. Ikterus dengan atau tanpa disertai kenaikan kadar transaminase, maupun kolesistitis akut juga dapat dijumpai, sedang kolesistitis kronik yang terjadi pada penderita setelah mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengan adanya batu empedu dan fenomena pembawa kuman (karier).
Sebagian kasus demam tifoid mengeluarkan bakteri Salmonella typhi melalui urin pada saat sakit maupun setelah sembuh. Sistitis bahkan pielonefritis dapat juga merupakan penyulit demam tifoid. Proteinuria transien sering dijumpai, sedangkan glomerunefritis yang dapat bermani9festasi sebagai gagal ginjal maupun sindrom nefrotik mempunyai prognosis yang buruk.
Relaps yang didapat pada 5-10% kasus demam tifoid saat era pre antibiotik, sekarang lebih jarang ditemukan. Apabila terjadi relaps, demam timbul kembali seminggu setelah penghentian antibiotik. Pada umumnya relaps lebih ringan dibandingkan gejala demam tifoid sebelumnya.

Gambaran Darah Tepi
Anemia normokrom normositik terjadi sebagai akibat perdarahan usus atau supresi pada sumsum tulang. Jumlah leukosit rendah, namun jarang di bawah 3.000/l3. Apabila terjadi abses piogenik maka jumlah leukosit dapat meningkat mencapai 20.000 – 25.000/l3. Trombositopenia sering dijumpai, kadang-kadang berlangsung beberapa minggu.

Diagnosa dan Deteksi Pembawa Kuman
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran, maka seorang klinisi dapat dapat membuat diagnosis tersangka demam typhoid. Diagnosis pasti ditegakkan melalui isolasi S. typhi dari darah, atau dapat pula dari feces atau urine. Pada dua minggu pertama sakit, kemungkinan mengisolasi S. typhi dari dalam darah pasien lebih besar dari pada minggu berikutnya. Biakan yang dilakukan pada urin dan feses, kemungkinan keberhasilan lebih kecil. Biakan spesimen yang berasal dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensitivitas tertinggi, hasil positif didapat pada 90% kasus. Akan tetapi prcsedur ini sangat invasif, sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan biakan spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik.

Uji serologi Widal suatu metode serologik yang memeriksa antibodi aglutinasi terhadap antigen somatik (O), flagela (H) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid. Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin > 1/40 dengan memakai uji Widal slide aglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45 menit) menuniukkan nilai ramal positif 96%. Artinya apabila hasil tes positif, 96% kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila negatif tidak menyingkirkan. Banyak pendapat apabila titer O aglutinin sekaii periksa > 1/200 atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis demam tit'oid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Vi aglutinin dipakai pada deteksi pembawa kuman S. typhi (karier). Banyak peneliti mengemukakan bahwa uji serologik Widal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada daerah endemis, dan sebaliknya dapat timbul negatif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif.
Akhir-akhir ini banyak dimunculkan beberapa jenis pemeriksaan untuk mendeteksi antibodi S.typhi dalam serum, antigen terhadap S. typhi dalam darah, serum dan urin bahkan DNA S. typhi dalam darah dan faeces. Walaupun laporan-laporan pendahuluan menunjukkan hasil yang baik namun sampai sekarang tidak salah satupun dipakai secara luas. Sampai sekarang belum disepakati adanya pemeriksaan yang dapat menggantikan uji serologi Widal.

Diagnosis BandingPada stadium dini demam tifoid beberapa penyakit kadang-kadang secara klinis dapat merupakan diagnosis banding yaitu influenza, gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraselular seperti tuberkulosis, infeksi Jamur sistemik, bruselosis, tularemia, shigelosis dan malaria juga perlu dipikirkan. Pada demam typhoid yang berat, sepsis, leukemia, limfoma, dan penyakit hodgkin dapat sebagai diagnosis banding.

Tatalaksana
Sebagian besar pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring, isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi serta pemberian antibiotik. Sedangkan untuk kasus berat harus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit serta nutrisi disamping observasi kemungkinan timbul penyulit dapat dilakukan seksama.

Kloramfenikol masih merupakn pilihan pertama pada pengobatan penderita demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 100 mg/kg Berat Badan/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10 sampai 14 hari sedang pada kasus dengan malnutrisi atau penyakit, pengobatan dapat diperpanjang sampai 21 hari. Salah satu kelemahan kloramfenikol adalah tingginya angka relaps dan karier. Namun pada anak hal hal tersebut jarang dilaporkan.

Ampisilin memberikan respons perbaikan klinis kurang apabila dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis yang dianjurkan adalah 100-200 mg/kg Berat Badan/hari dibagi 4 kali  pemberian secara oral atau suntikan intravena. Amoksilin dengan dosis 100 mg/kg Berat Badan/hari dibagi 4 kali pemberian memberikan hasil yang setara dengan kloramfenikol walaupun penurunan demam lebih lama. Kombinasi trimetophin sulfametoksazol memberikan hasil yang kurang baik dibanding kloramfenikol. Di beberapa negara sudah dilaporkan kasus demam tifoid yang resisten terhadap kloramfenikol. Seftriakson dan sefoperazon dapat memberikan angka kesembuhan 90% dan relaps 0-4%. Akhir-akhir ini cefixime oral 15-20 mg/kgBB/hari pertama 10 kali dapat diberikan sebagai alternatif, terutama apabila jumlah leukosit <2000/ atau dijumpai resistensi terhadap S.typhi.

Pada demam tifoid kasus berat seperti delirium, koma atau syok, deksametason dosis tinggi 1 – 3 mg/kg Berat Badan/hari disamping antibiotik yang memadai dapat menurunkan angka kematian. Demam tifoid edngan tifoid denga npenyulit perdarahan usus kadang-kadang memerlukan tranfusi darah. Sedangkan apabila diduga terjadi perforasi, adanya cairan pada peritoneum dan udara bebas pada foto abdomen dapat membantu menegakan diagnosis. Laparotomi segera harus dilakukan pada perfusi usus didertai penambahan antibiotik metronidazol dapat memperbaiki prognosis.
Tiga persen penderita demam typhoid akan menjadi karier, kejadiannya meningkat sesuai dengan bertambahnya umur. Terjadinya penderita dengan karier biasanya disebabkan oloh infeksi kandung empedu yang kronis akibat batu empedu dan penderita mengeluarkan kumannya melalui kotoran ( kandung empedu dan saluran empedu  sebagai sumber infeksi),
sehingga kolesistektomi dapal dipertimbangkan pada > 8 % karier, bahkan tanpa pemberian antibiotika. Pengobatan Karier tergantung ada tidaknya kelainan kandung empedu
kantung empedu normal
•    Ampisilin 500 mg (tiap 6 jam) selama 6 minggu, atau
•    Ampisilin 200 mg (tiap 6 jam) selama 6 minggu, intravena, atau
•    Ampsilin 100 - 200 mg/kg/hari, untuk 3 - 4 minggu.
•    Amoksisilin 40 mg/kg/hari, peroral  (tiap 8 jam) + Probenezid 25 mg/kg dosis pertama (selanjutnya 40 mg), peroral (tiap 6 jam), selama 4 - 6 minggu.
•    TMP 8 mg/kg/hari, SMZ 40 mg/kg/hari, uintuk 3 - 4 minggu.
•    Norfloxazin / Ciprofloxacin.
Merupakan golongnn quinolon, telah berhasil baik pada penderita dewasa.
Karena pengaruhnya lerhadap perkeimbangan Tulang rawan, sehingga tidak dianjurkani untuk anakyang lebih muda dari 18 tahun.
Disfungsi kandung empedu
Obat dan dosis sama dengan untuk kandung empedu normal + Kolesistektomi + Amoksisilin untuk 30 hari kemudian.

Kasus demam tifoid yang mengalami relaps diberi pengobatan sebagai kasus demam tifoid serangan pertama.
Pencegahan
Secara umum, untuk memperkecil kemungkinan tercemar S.typlii, maka setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi. Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi seting 57°C untuk beberapa menit atau dengan proses iodinasi/klorinasi.
Untuk rnakanan, pemanasan sampai suhu 57°C beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman Salmonella typhi. Penurunan endemisitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene pribadi. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.
Vaksin Demam Tifoid
Saat sekarang dikenal (tiga macam vaksin untuk penyakit demam tifoid, yaitu yang berisi kuman yang dimatikan, kuman hidup dan komponen Vi dari Salmonella typhi. Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi, S. paratyphi A,  S. paratyphi B yang dimatikan (TAB vaccine) telah puluhan tahun digunakan dengan cara pemberian suntikan subkutan namun vaksin ini hanya memberikan daya kekebalan yang terbatas, disamping efek samping lokal pada tempat suntikan yang cukup sering. Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan (Ty-21a) diberikan per oral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari, memberi daya perlindungan 6 tahun. Vaksin Ty-21a diberikan pada anak berumur di atas 2 tahun. Pada penelitian di lapangan didapat hasil efikasi proteksi yang berbanding terbalik dengan derajat transmisi penyakit. Vaksin yang berisi komponen Vi dari Salmonella typhi diberikan secara suntikan intramuskular memberikan perlindungan 60 – 70 %.

Download artikel Salmonella Paratyphi - Typhoid (Typus) dalam bentuk Microsoft Word secara lengkap.

DAFTAR PUSTAKA
1.Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition .McGraw-Hill.2005
2.Behrman KE. Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan HI VC Typhoid fever. Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-14 Philadelphia: WB Saunders Co, lS92.h.731-34.
3.Butier T Typhoid fever. Dalanu Warren KS, Mahmoud AF (penyunting). Tropical
and geographical medicine, edisi ke-2. New York: Me Graw-HiU Information
Services Co, 1990 Ji.753-7.
4.Hayani CH, Picketing LK. Salmonella infections. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting). Textbook of pediatric infectious diseases, edisi ke-3, Tokyo: V/B Saunders Co, 1992.K620-33.
5.Hoffman SL. Typhoid fever. Dalatn: Strickland GT penyunting. Hunter's tropical medicine, edisi ke-7. Philadelphia: WB Saunders Co. 1991.h.344-58.

By DEDEN SURA AGUNG