PERDARAHAN ANTEPARTUM

By DEDEN SURA AGUNG

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir kehamilan, yaitu usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Pada triwulan terakhir kehamilan sebab-sebab utama perdarahan adalah plasenta previa,  solusio plasenta dan ruptura uteri. Selain oleh sebab-sebab tersebut juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena trauma, koitus atau varises yang pecah dan oleh kelainan serviks seperti karsinoma, erosi atau polip.

PLASENTA PREVIA

Plasenta previa (prae =  di depan, vias = jalan) adalah plasenta yang terletak di depan jalan lahir, implantasinya rendah sekali sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding anterior atau dinding posterior fundus uteri.

Plasenta previa cukup sering dijumpai dan pada tiap perdarahan antepartum kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan. Plasenta previa lebih sering terjadi pada multigravida daripada primigravida dan juga pada usia lanjut.

Jenis

Plasenta previa terbagi menjadi tiga tingkat:

1.      Plasenta previa totalis: seluruh ostium uteri internum tertutup oleh plasenta

2.      Plasenta previa lateralis: hanya sebagian ostium uteri internum tertutup oleh plasenta

3.      Plasenta previa marginalis: hanya pinggir ostium uteri internum tertutup oleh plasenta

Kadang digunakan istilah plasenta previa sentralis, yaitu plasenta yang terletak sentral terhadap ostium uteri internum. Sedangkan plasenta letak rendah adalah plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri internum.

            Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan. Misalnya plasenta previa margunalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm.  Atau plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm dapat menjadi plasenta perevia lateralis pada pembukaan 6 cm. Oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Untuk mengetahui jenis plasenta previa dapat dilakukan pemeriksaan USG.

Etiologi

Plasenta previa mungkin terjadi bila keadaan endometrium kurang baik, misalnya seperti yang terdapat pada:

-          multipara/multigravida, terutama bila jarak antarkehamilan pendek

-          myoma uteri

-          kuretase berulang

            Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh lebih luas untuk mencukupi kebutuhan janin sehingga mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Plasenta previa mungkin juga disebabkan oleh implantasi telur yang rendah.

Gejala

1.      Gejala yang utama adalah perdarahan tanpa nyeri.  Biasanya perdarahan baru timbul setelah bulan ke-7. Hal ini disebabkan oleh:

-          perdarahan sebelum bulan ke-7 memberi gambaran yang sama dengan abortus

-          perdarahan pada plasenta previa disebabkan oleh pergerakan antara plasenta dengan dinding uterus

Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding uterus karena isi uterus lebih cepat tumbuhnya dari uterus itu sendiri. Akibatnya adalah istmus uteri tertarik menjadi dinding kavum uteri (segmen bawah rahim/SBR). Pada plasenta previa, hal ini tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding uterus. Saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan. Tapi pada persalinan his pembukaan sudah tentu menimbulkan perdarahan karena plasenta akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa bersifat terlepas dari dasarnya.

Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang. Setelah terjadi pergesaran antara plasenta dan dinding uterus maka regangan dinding uterus dan tarikan pada serviks berkurang. Tapi dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Kejadian ini berulang-ulang. Darah terutama berasal dari ibu, yaitu dari ruang intervillosa, tapi dapat juga bersal dari anak, yaitu bila jonjot terputus  atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka.

2.      Bagian terendah janin tinggi. Plasenta terletak pada kutub bawah uterus sehingga bagian terendah janin tidak dapat masuk pintu atas panggul.

3.      Sering terdapat kelainan letak

4.      Pada pemeriksaan inspekulo darah berasal dari ostium uteri eksternum.

Bila seorang wanita hamil mengalami perdarahan pada triwulan terakhir kehamilan, maka plasenta previa atau solusio plasenta harus diduga. Kewajiban dokter atau bidan untuk mengirim pasien ke rumah sakit tanpa lebih dahulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon. Kedua tindakan ini hanya menambah perdarahan dan kemungkinan infeksi. Lagipula perdarahan pertama pada plasenta previa jarang menimbulkan kematian.

Di rumah sakit dilakukan pemeriksaan inspekulo terlebih dahulu untuk mengenyampingkan kemungkinan varises yang pecah dan kelainan serviks. Pada plasenta previa darah keluar dari ostium uteri eksternum. Sebelum tersedia darah dan kamar operasi siap tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam karena dapat memperhebat perdarahan. Sementara boleh dilakukan pemerikasaan fornises dengan hati-hati. Jika tulang kepala dan sutura-suturanya dapat teraba dengan mudah, maka kemungkinan plasenta previa kecil. Sebaliknya jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan (yaitu plasenta), maka kemungkinan plasenta previa besar. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada presentasi bokong bagian depannya lunak sehingga sukar membedakannya dengan jaringan lunak.

Diagnosa pasti dibuat dengan pemeriksaan dalam di kamar operasi dan bila sudah ada pembukaan. Pemeriksan harus dilakukan dengan hati-hati supaya tidak menimbulkan perdarahan akibat perabaan.

            Ada kalanya dokter atau bidan harus melakukan pemeriksaan dalam, yaitu bila dokter atau bidan harus memberi terapi sendiri, misalnya bila pasien tidak mungkin diangkut ke kota besar atau bila perdarahan sangat hebat.

Penyulit

Pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan postpartum karena:

-          kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta).

-          daerah perlekatan luas

-          daya kontraksi segmen bawah rahim kurang

Kemungkinan infeksi nifas lebih besar karena luka luka plasenta lebih dekat dengan ostium dan ini merupakan port d’entree yang mudah tercapai. Lagipula pasien biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahan tubuhnya turun.

Bahaya plasenta previa untuk ibu adalah:

-          perdarahan hebat

-          infeksi – sepsis

-          emboli udara (jarang)

Bahaya plasenta previa untuk anak adalah:

-          hipoksia

-          perdarahan atau syok

Penatalaksanaan

1.      Terapi ekspektatif

Syarat terapi ekspektatif:

-          keadaan ibu dan anak baik

-           perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali

-          usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran berat badan anak kurang dari 2500 gram

-          tidak ada his persalinan

Penatalaksanaan:

-          tirah baring, pasang infus

-          bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik

-          pemantauan kesejahteraan janin dengan USG atau KTG


By DEDEN SURA AGUNG

PAP SMEAR (Cervical Smear)

By DEDEN SURA AGUNG

Pada tahun 1940 Dr. George N Papanicolaou seorang Patologis berkebangsaan Amerika, mengembangkan sebuah teknik pemeriksaan standar untuk mengetahui keberadaan sel kanker yang terdapat pada servik yang dikenal dengan metode Pap Smear. Sebagai hasil dari penemuan teknik penapisan tersebut angka kematian yang diakibatkan oleh Kanker Serviks telah menurun secara signifikan dalam 40 tahun terakhir. Penapisan tersebut tidak hanya dapat menemukan sel kanker, tapi juga sel pendahulunya (pre-cancerous cell) Dengan diidentifikasi dan dieradikasinya sel tersebut maka  progresifitas  dari sel kanker dapat dicegah.

Definisi

Pap Smear adalah suatu teknik penapisan untuk mengambil sampel sel dari serviks. Pap smear disebut juga Cervical Smear.

Bentuk Pap Smear

Pap Smear yang standar dilakukan adalah melakukan apusan spesimen pada objek glass, yang kemudian diproses dan dibaca oleh sitoteknologis. Kemudian ada yang disebut dengan Pap Net / Auto Pap, merupakan suatu alat penapis otomatis yang membaca slide sediaan Pap Smear dengan komputer. Saat ini terdapat teknik terbaru pap smear yaitu dengan meletakkan  spesimen  pada suatu medium cair yang kemudian dilakukan penapisan dengan bantuan komputer disebut dengan Thin Preparation. semua teknik tersebut didesain untuk meningkatkan akurasi dari penapisan tersebut.

Gambaran Fisiologis

            Epitel dari Serviks terdiri dari stratified squamous cells pada ektoserviks yang bertransisi menjadi epithel kolumnar mucinus di endoserviks, perbatasan antara kedua jaringan tersebut dinamakan squamocolumnarjunction (SCJ). Epithel kolumnar endosevikal bertranformasi (metaplasia) secara aktif menjadi epithel skuamous saat remaja dan ketika kehamilan. Area yang mengalami perubahan metaplasia ini disebut zona tranformasi. Jaringan ini berisiko dipengaruhi oleh faktor onkogenik, seperi Human papillomavirus (HPV), untuk menyebabkan terjadinya perubahan neoplastik. Area-area inilah yang harus diambil sampelnya ketika melakukan Pap Smear.

Rekomendasi Pemeriksaan

Secara umum Pap smear dapat mendeteksi 90% kanker servikal, 50% kanker uterus, dan 10% kanker ovarium. Pap smear telah menjadi bagian penting dalam perawatan kesehatan wanita. Sebuat konsensus dari  American Cancer Society, American College of Obstetricians and Gynecologist, National Cancer Instititute, American Medical Association, American Nurses’ Association, American Academy of Family Physicians, and the American Medical Women’s Association. Semua wanita yang sudah atau akan aktif secara seksual atau telah mencapai umur 18 tahun harus melakukan apusan serviks dan pemeriksaan serviks setiap tahunnya. Rekomendasi pemeriksaan Pap Smear terbagi menjadi, Yaitu:

1. Wanita yang tidak berisiko tinggi terkena kanker serviks:

·         Pap smear boleh dilakukan tidak sesering sebelumnya, setelah 3 atau lebih pemeriksaan tahunan yang normal, berturut-turut, memuaskan, sesuai kebijakan pemeriksa.

·         Tidak ada batas atas untuk pemutusan penapisan

2. Wanita yang berisiko tinggi, yang harus melalui penapisan setiap tahunnya. Yaitu:

• Umur saat pertama kali melakukan hubungan seksual (<17 tahun). Pada saat remaja, Zona Tranformasi aktif dan lebih mungkin untuk terkena faktor onkogenik.
• Pasangan seksual multipel. Meningkatkan risiko terkenanya HPV dan menjadi kofaktor onkogenik yang ditransmisikan secara seksual. Persetubuhan dengan partner laki-laki sesama jenis juga merupakan faktor risiko.
• Infeksi HPV. Terdapat hubungan yang kuat antatra infeksi HPV dengan prekursoe kanker skuamous dan Karsinoma Skuamous.
• Infeksi HIV. Menurunkan imunitas, meningkatkan insidensi yang berhubungan dengan infeksi HPV.
• Wanita perokok.

Prosedur Penapisan

Pap smear dapat dilakukan secara mudah dan tanpa nyeri, prosedurnya adalah sebagai berikut1:

1. Posisikan Pasien

Posisikan pasien dengan bokong berada pada tepi meja pemeriksaan. Jika pasien tidak cukup dekat dengan ujung meja, maka memasukkan spekulum akan menjadi amat sulit dan tidak nyaman untuk pasien sendiri. Draping yang baik juga dapat digunakan untuk membuat pasien lebih nyaman tetapi tidak bermaksud untuk menutupi pandangan pemeriksanya. Pencahayaan yang baik juga amat penting.

2. Beri bantalan pada pemijak kaki

Beri bantalan pada pemijak kaki, jadi tidak menusuk kaki pasien.

Alas hangat atau kaus kai dapat dipakai sebagai bantalan pijakan kaki. Perbolehkan pasien untuk tetap memakai kaos kaki, akan memberikan bantalan tambahan dan membantu pasien untuk menjaga kakinya tetap hangat selama pemerikasaan.

3. Inspeksi Vulva

Secara halus pisahkan labia dan inspeksi vulva, cari: 

·         Lesi di kulit

·         Massa

·         Perubahan warna pada kulit

·         Tanda Trauma

·         Distribusi Rambut kemaluan (segitiga=normal)

·         Pergerakan serangga (kutu pubis) di dalam rambut kembaluan.

Jelaskan pada pasien apa yang sedang dilakukan sehingga pasien merasa nyaman. Labia dan kulit harus digerakkan jika tidak maka pemeriksa tidak dapat melihat apa-apa.

 

4. Hangatkan Spekulum

Air yang mengalir bekerja dengan baik untuk menghangatkan spekulum, selain itu juga memberikan efen pelicin pada spekulum. Dapat juga digunakan alat penghangat untuk menjaga kehangatan spekulum. Jangan terlalu panas dan juga terlalu dingin, kedua-duanya tidak nyaman.

  

5. Masukkan Spekulum

Setelah menghangatkan spekulum, pisahkan labia dan jaga tetap terpisah.

Masukkan Spekulum kedalam vagina, biarkan mengikuti bagian yang paling rendah tahanannya. Beberapa vagina lurus langsung kebelakang, paralel dengan lantainya. Vagina lain ada yang sedikit turun tidak paralel dengan lantainya. Ada juga yang naik, jauh dari lantai. Jaga spekulum tetap tertutup sampai spekulum secara komplit masuk.

Buka spekulum dan biasanya servik langsung dapat terlihat . Jika belum, biasanya serviks terletak di bagian bawah atau atas dari sendok spekulum bagian bawah/ atas. Gerakkan spekulum keatas atau kebawah untuk dapat menemukan serviks.

Kunci spekulum pada posisi terbuka, cukup lebar untuk dapat melihat visualisasi serviks secara lengkap, tetapi tidak terlalu lebar sehingga membuat pasien tidak nyaman.

6. Mulai dengan Spatula

”Spatula Ayer” didesain khusus untuk melakukan Pap Smear. Bagian ujung yang konkaf (membentuk kurva kedalam) sesuai untuk serviks, sedangkan bagian ujung yang konveks (membentuk kurva keluar) digunakan untuk menyikat lesi di vagina atau mengambil sampel dari ”pooling vagina”(kumpulan dari sekresi vagina) yang terdapat dibagian bawah serviks.

Spatula terbuat dari kayu ataupun plastik. Keduanya memberikan hasil yang memuaskan.

Bagian ujung spatula yang berbentuk konkaf diletakkan pada serviks dan kemudian diputar secara sirkuler sehingga seluruh area disekitar pembukaan servikal os dapat diambil sampelnya .

Biasanya langkah ini dapat dilakukan tanpa menyebabkan ketidaknyamanan, pada sebagian wanita yang sensitif pada sensasi dapat mengalami kram kecil. Kadang-kadang langkah ini juga dapat menyebabkan perdarahan. Pada kasus ini yakinkan pasien bahwa:

·         Walaupun terdapat perdarahan kecil, atau spotting dalam beberapa jam, hal ini tidak berbahaya.

·         Perdarahan tersebut akan berhenti secara spontan.

·         Perdarahan tersebut disebabkan oleh Pap smear.

7. Squamo-columnar Junction Sampel

Sangat penting untuk mendapatkan sampel dari  

Squamo-Columnar Junction. Ini adalah area sirkuler pada pembukaan serviks, dimana daerah kulit halus serviks yang berwarna merah muda, bertemu dengan daerah merah yang rapuh, memproduksi mukosa dalam kanalis servikal.

Jika ada masalah dengan kanker atau perubahan pre-kanker, daerah ini adalah daerah yang paling terkena efeknya. Area yang jenis epitelnya tidak stabil ini disebut juga daerah transisional.

Daerah transisional terletak bermacam-macam tergantung umur dan status estrogen.

8. Thin Smear

Thin smear berbasis cairan, yang telah disetujui oleh Food and Drug Association pada tahun 1996. Sebarkan sampel yang diambil dari serviks tadi pada objek glass. Usahakan untuk membuat suatu apusan yang amat sangat tipis (thin smear), ini akan mempermudah patologis untuk membacanya. Pastikan objek glass tersebut diberi label (menggunakan pensil). Jangan menghabiskan waktu terlalu banyak untuk membuat thin smear, bila terlalu lama akan menjadi kering dan sulit untuk dibaca.

9. Fiksasi

Lakukan fiksasi denga alkohol 95% secara cepat dalam waktu 10-15 detik. Jika sitologikal spray tidak ada maka bahan lain yang mengandung asetone dapat bekerja dengan baik. Hair spray juga dapat digunakan.

10. Gunakan sikat (Cytobrush)

Untuk mengambil sampel dari kanal endoservikal digunakan Cytobrush. Sikat yang halus ini didesain untuk dimasukkan ke dalam kanal tanpa menyebabkan kerusakan kanal.

Dorong Cytobrush ke dalan kanal, tidak lebih dalam dari panjang sikat (1.5 cm -2 cm). Putar secara sirkuler 180 derajat (setengah lingkaran) dan tarik keluar. Jangan putar  sikat terus menerus karena dapat menyebabkan perdarahan.

Apus sampel pada bagian lain dari slide, sebarkan materal secara sama pada slide, kemudian fiksasi. Biarkan slide mengering sebelum meletakkan kedalam tempat penyimpanan pap smear. Setelah kering dan tersimpan dengan baik segera kirimkan ke lab.

Pastikan slide telah diberi label dan beberapa informasi klinis yang dimasukkan dalam lembar permintaan pemeriksaan. Memberi tahu sitologis bahwa pasien telah melalui histerektomi akan menyimpan waktu lebih banyak untuk mengevaluasi apusan.

Pada pasien yang telah melalui histerektomi, Pap Smear dilakukan menggunakan bagian konveks dari spatula ayer, apus secara horizontal pada bagian atas dari vagina, kemudian sitobrush digunakan untuk mencapai bagian atas dan bawah pojok vagina.

Penjelasan diatas mendeskrpisikan teknik ”two-slide”. Kadang hanya satu objek glass yang dipakai ( teknik ”one-slide”). Jadi Spatula ayer dioleskan di bagian ujung slide, sedangkan Cytobrush dibagian ujung yang lain. 

11. Gunakan Sapu untuk media berbasis cairan

Media berbasis cairan memberikan beberapa keuntungan dibandingkan objek glass yang tradisional dalam pap smear. Media tersebut menjadi lebih mudah dibaca, memiliki akurasi yang lebih baik dibandingkan teknik tradisional. Keuntungan lainnya adalah dapat dilakukannya tes HPV apabila ada hasil yang abnormal.

Setelah melihat serviks, masukkan fiber sapu yang panjang ke dalam kanalis endoservikal. Putar secara sirkuler membentuk lingkaran komplit, 5 kali. Jangan memutar ke belakang pada tujuan yang berlawanan, karena dapat menyebabkan hilangnya sel yang telah menempel.

Ikuti petunjuk dari pembuat tempat penyimpanan media cair yang ada di Lab. Sebagai contoh, beberapa akan meminta anda untuk menekan sapu dibagian dasar dari tempat penyimpanan 5 kali, diikuti dengan beberapakali putaran. Kemudian angkat sapu dan tempat penyimpanan tersebut disegel. Ada yang meminta untuk mematahkan sapu dan merekomendasikan untuk mengirim kontainer yang disegel beserta kepala sapu didalamnya.

Klasifikasi PAP Smear

Hasil dari pap smear dapat berupa hasil false positive atau  false negative. Karena alasan ini, sangatlah penting untuk melakukan tes ini secara benar dan juga berkesinambungan

Untuk mendiagnosis kanker serviks dan lesi pra kanker diperlukan
kerjasama yang baik antara klinikus (kolposkopi) ahli sitologi (tes PAP) dan
ahli patologi (biopsi), dan mempergunakan bahasa, dan cara pelaporan yang
sama.

A. Klasifikasi Papanicolaou

Papanicolaou membagi sel abnormal dalam 5 kelas :

Kelas I             : tidak ditemukan sel atipik atau sel abnormal

Kelas II           : sitologi atipik tetapi tidak ditemukan keganasan

Kelas III          : sitologi sugestif tetapi tidak konklusif keganasan

Kelas IV          : sitologi sangat sugestif keganasan

Kelas V           : sitologi konklusif keganasan.

Cara  pelaporan  ini  telah  ditinggalkan walaupun masih  ada  yang
memakai dengan modifikasi tertentu.

Pada pelaporan ini:

•    Tidak mencerminkan pengertian neoplasia serviks/vagina :

•    Tidak mempunyai padanan terhadap terminologi.histologi

•    Tidak menemukan diagnosis pra kanker

•    Tidak menggambarkan interpretasi yang seragam

•    Tidak menunjukkan suatu pengertian diagnosis.

B. Klasifikasi BSCC (British Society for Clinical Cytology) 1980

Sistem ini mencoba membuat korelasi antara temuan sitologi abnormal
dengan histopatologinya dengan memakai istilah dyskaryosis ringan, sedang,
dan berat.

Klasifikasi BSCC:

1.   Tidak memuaskan untuk evaluasi

2.   Negatif

3.   Perubahan inti (borderline)

4.   Sel dyskariotik : ringan.. sedang dan berat

5.  Sel ganas invasif, skuamosa atau adeno karsinoma.

C. Sistim pelaporan deskriptif

1.   Negatif (tidak ditemukan sel ganas)

2.   Inkonklusif (sediaan tidak memuaskan)

3.   Displasia (ditemukan sel  liskariotik)       

4.   Positif (ditemukan sel ganas)

Cara pelaporan ini diusulkan oleh Reagen menjelaskan perubahan prainvafif dengan memakai istilah karsinoma insitu, displasia artinya maturasi abnormal tetapi tidak menggambarkan perubahan premaligna dan juga tidak menggambarkan perubahan yang berkesinambungan seperti karsinogenesis serviks.

D. Neoplasia Intraepitel Serviks

Terminologi memakai istilah neoplasia intraepitel serviks (NIS) diusulkan oleh Richart:

1.   Normal     

2.   Atypia      

3.   NIS I - displasia ringan     

4.   NIS II - displasia sedang 

5.   NIS III - displasia berat - karsinoma in situ

6.   Karsinoma

Pada terminologi ini displasia berat dan karsinoma insitu digabung karena sitologi sulit dibedakan. Terminologi ini tidak terlalu disukai karena istilah neoplasia, karena tidak semua perubahan awal ini menjadi neoplastik dan tidak semua lesi berlanjut.menjadi karsinoma.

Dengan   perkembangan-pengetahuan mengenai biologi infeksi HPV dan hubungannya dengan karsinogenesis serviks/ infeksi HPV dimasukkan  ke dalam spektrum perubahan pra kanker.

E. The Bethesda System

Pada tahun 1988 National Cancer Institute (NCI) membuat terminolagi .

yang dinamakan The Bethesda System (TBS), saat ini system yang terbaru adalah tahun 2001, objektifnya adalah : 

•    Komunikasi efektif antara ahli sitologi dan dokter perujuk

•    Mempermudah korelasi sitologi-histologi

•    Mempermudah penelitian epidemiologi, biologi dan patologi

•    Data   yang   dapat   dipercaya      untuk   analisis   statistik   nasional   dan
internasional.

The Bethesda System:  

Adekuasi sediaan

• Memuaskan (endoserviks atau sel metaplastik)

Terlihat jumlah sel skuamous yang cukup, kemudian  terlihat sel endoservikal atau sel metaplastik skuamous, serta kurang dari 50% sel bersih dari darah atau inflamasi.

  

• Tidak memuaskan

• Memuaskan  tetapi  terganggu  karena  tidak tampak sel endoserviks / metaplastik

Kategori Umum

• Dalam batas normal

• Perubahan seluler jinak
• Abnormalitas sel epitel

Abnormalitas sel epitel meliputi:

SEL SKUAMOSA            

•   Sel skuamosa atipik yang tidak dapat ditentukan artinya (ASCUS = Atypical Squamous Cells of undetermined Significant,

•    LIS derajat rendah/LGSIL (Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion)

      = HPV

      = Displasia ringan/ NIS I

•    LIS derajat tinggi/HGSIL (High Grade SIL)

-    Displasia sedang/ NIS II

-    Displasia Berat/NIS II

 -    Karsinoma in Situ/ NIS III

•    Karsinoma sel skuamosa

Infeksi HPV dan NIS I dikelompokkan dalam LIS derajat rendah, karena sulit membedakannya, demikian pula dengan NIS II dan NIS III menjadi LIS derajat tinggi, sedangkan atipia dimasukkan kedalam ASCUS.

Dampak cara pelaporan ASCUS dan AGUS menjadi masalah karena mencapai 20-25 % di Amerika Serikat, dan hal ini memerlukan pemeriksaan lanjutan. Laboratorium yang baik melaporkan ASCUS tidak lebih dari 50 %,

SEL GLANDULER

• Sel endometrial, sitologi jinak pada wanita pasca menopause

• Sel glanduler atipik yang tidak dapat ditentukan artinya (AGUS)

• Lesi intraepitel glanduler

• Adenokarsinoma endoserviks

• Adenokarsinoma endometrium                                                                 

• Adenokarsinoma ekstra uterin                                                                 

• Adenokarsinoma yang telah dapat ditentukan asalnya.

Baca juga:

Penyebab, Tanda-Tanda, Cara Mencegah dan Mengobati Kanker Serviks

Vaksinasi HPV

Cara Mengenali HPV pada Pria

DAFTAR PUSTAKA

1. Manual of Outpatient Gynecology, 4th edition: by Carol Havens (Editor), Carol S. 

Havens, Nancy D. Sullivan (Editor), Nancy D. Sulivan (Editor) By Lippincott  Williams & Wilkins Publishers;  (March 15, 2002)

2. DLT, Maringan. Perkembangan dalam penanganan Pra kanker Serviks. Sub. Bag. Onkologi Bag/SMF OBGYN FKUP/RSHS Bandung. 1991.

By DEDEN SURA AGUNG

TUBERKULOSIS (TB)

            By DEDEN SURA AGUNG

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang sudah lama dikenal oleh manusia. Kuman Mycobacterium tuberculosis penyebab TB telah ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882. Walapun telah dikenal sekian lama dan telah lama ditemukan obat – obat antituberkulosis yang poten, hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama diseluruh dunia.Sepanjang dasawarsa terakhir abad ke-20 ini, jumlah kasus baru TB meningkat diseluruh dunia, 95% kasus yang terjadi dinegara berkembang. Di Indonesia, TB juga masih merupakan masalah yang menonjol. Bahkan secara global, Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus terbanyak didunia.

            Peningkatan jumlah kasus TB diberbagai tempat pada saat ini diduga disebabkan oleh berbagai hal, yaitu (1) diagnosis yang tidak tepat; (2) pengobatan yang tidak adekuat; (3) program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat; (4) Infeksi endemic human immuno-deficiency virus (HIV); (5) migrasi penduduk; (6) mengobati sendiri (self treatment); (7) meningkatnya kemiskinan; (8) pelayanan kesehatan yang kurang memadai.

            Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobtan, pencegahan serta TB pada infeksi HIV.

            Sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. Di lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positif, sehingga penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan TB dewasa. Akibatnya, penanganan TB anak kurang diperhatikan.

            WHO sedang melakukan upaya dengan cara membuat consensus diagnosis diberbagai Negara. Dengan adanya consensus ini, diharapkan diagnosis TB anak dapat ditegakkan sehinggan kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis dapat diperkecil dan angka prevalensi pastinya dapat diketahui.         

1. Gejala-gejala Tuberkulosis ( TBC )

    a. Gejala Utama

Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 ( tiga) minggu atau lebih

    b. Gejala tambahan yang sering dijumpai :

- Dahak bercampur darah.

- Batuk darah

-  Sesak nafas dan rasa nyeri dada

            - Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, deman meriang lebih dari sebulan.

Gejala-gejala tersebut diatas dijumpai pula pada penyakit paru selain tuberkulosis. Oleh sebab itu setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas harus dianggap sebagai seorang “ Suspek tuberkulosis “ atau tersangka penderita TBC dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

2. Penemuan Penderita Tuberkulosis ( TBC )

    a) Penemuan penderita tuberkulosis pada orang dewasa

Penemuan penderita TBC dilakukan secara pasif artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita, cara ini biasa dikenal dengan sebutan passive promotive case finding (penemuan penderita secara pasif dengan promosi yang aktif ). Selain itu semua kontak penderita TBC Paru BTA positif dengan gejala sama harus diperiksa dahaknya. Seorang petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin, mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian. Semua tersangkas penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut yaitu sewaktu pagi sewaktu ( SPS ).

      b) Penemuan penderita tuberkulosis pada anak

Penemuan penderita tuberkulosis pada anak merupakan hal yang sulit sebagian besar diagnosis tuberkulosis anak didasarkan atas gambar klinis gambar radiologis dan uji tuberculin.

3. Diagnosis Tuberkulosis ( TBC )

     (a) Diagnosis tuberkulosis pada orang Dewasa

Diagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BAT hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang

- Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TBC positif.

- Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC maka pemeriksaan dahak SPS diulangi

Apabila fasilitas memungkinkan maka dilakukan pemeriksaan lain misalnya biakan.

Bila ketiga spemen dahak hasilnya negatif diberikan antibiotik spektrum luas        (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu bila tida ada perubahan namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC ulangi pemeriksaan dahak SPS.

- Kalau hasil SPS positif diagnosis sebagai penderita TBC BTA positif

- Kalau hasil SPS tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rontgen dada untuk mendukung diagnosis TBC

- Bila hasil rontgen mendukung TBC didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif rontgen positif

- Bila hasil rontgen tidak di dukung TBC penderita tersebut bukan TBC 

 Pada saat ini uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TBC pada orang dewasa sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis karena tingginya prevalensi TBC. Suatu uji tuberkulin positif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan mycobacterium tuberculosis dilain pihak hasil uji tuberkulin dapat negatif meskipun orang tersebut menderita tuberkulosis misalnya pada penderita HIV/AIDS, malnutrisi, berat, TBC miller, dan morbili.

(b) Diagnosis Tuberkulosis pada anak

Diagnosis paling tepat adalah dengan ditemukan kuman TBC dari bahan yang diambil dari penderita misalnya dahak, bilasan lambung, biopsi dll. Tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat sehingga sebagian besar diagnosis TBC anak didasarkan atas gambar klinis gambar foto rontgen dada dan uji tuberkulin. Untuk itu penting memikirkan adanya TBC pada anak kalau terdapat tanda tanda yang mencurigakan atau gejala gejala seperti dibawah ini :

1) Seorang anak harus dicurugai menderita tuberkulosis kalau

     - Mempunyai sejarah kontak erat ( serumah ) dengan penderita TBC BTA positif

     - Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG ( dalam 3–7 hari )

     - Terdapat gejala umum TBC

2) Gejala umum TBC pada anak

    - Berat badab turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik (failure to thrive).

    - Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.

    - Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut) dapat disertai keringat malam.

    - Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit biasanya multipel paling sering didaerah leher ketiak dan lipatan paha (inguinal).

    - Gejala–gejala dari saluran nafas misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan sebab lain dari batuk), tanda cairan didada, dan nyeri dada.

    - Gejala-gejala dari saluran cerna misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare, benjolan (masa) di abdomen dan tanda-tanda cairan dalam abdomen.

3) Gejala spesifik

Gejala-gejala ini biasanya tergantung pada bagian tubuh mana yang terserang misalnya :

- TBC Kulit/skrofuloderma

- TBC tulang dan sendi :

·         Tulang punggung ( spondilitis ) : gibbus

·         Tulang panggul ( koksitis ) : pincang pembengkakan dipinggul

·          Tulang lutut : pincang dan / atau bengkak

·         Tulang kaki dan tangan

- TBC Otak dan Saraf: Meningitis, dengan gejala iritabel kaku kuduk muntah-muntah dan kesadaran menurun

- Gejala mata

- Konjungtivitis fliktenularis

- Tuberkel koroid ( hanya terlihat dengan funduskopi )

- Lain-lain

4) Uji Tuberkulin ( Mantoux )

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux ( penyuntikan intrakutan ) dengan semprit tuberkulin 1 cc jarum nomor 26. Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter transveral dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam milimeter, uji tuberkulin positif bila indurasi >10 mm ( pada gizi baik ), atau >5 mm pada gizi buruk.

Bila uji tuberkulin positif, menunjukkan adanya infeksi TBC dan kemungkinan ada TBC aktif pada anak. Namun uji tuberkulin dapat negatif pada anak TBC dengan alergi ( malnutrisi , penyakit sangat berat pemberian imunosupresif, dll ). Jika uji tuberkulin meragukan dilakukan uji ulang.

5) Reaksi Cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat ( dalam 3-7 hari ) berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm, maka anak tersebut dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tubercolosis.

6) Foto Rontgen dada

Gambar rontgen TBC paru pada anak tidak khas dan interpretasi foto biasanya sulit, harus hati-hati kemungkinan bisa overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling mungkin kalau ditemukan infiltrat dengan pembesar kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal. Gejala lain dari foto rontgen yang mencurigai TBC adalah:

- Milier

- Atelektasis /kolaps konsolidasi

- Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

- Konsolidasi ( lobus )

- Reaksi pleura dan atau efusi pleura

- Kalsifikasi

- Bronkiektasis

- Kavitas

- Destroyed lung

Bila ada diskongruensi antara gambar klinis dan gambar rontgen harus dicurigai TBC. Foto rontgen dada sebaiknya dilakukan PA ( postero- Anterior ) dan lateral, tetapi kalau tidak mungkin PA saja.

7) Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi

Pemeriksaan BTA secara mikroskopis langsung pada anak biasanya dilakukan dari bilasan lambung karena dahak sulit didapat pada anak. Pemeriksaan BTA secara biakan ( kultur ) memerlukan waktu yang lama cara baru untuk mendeteksi kuman TBC dengan cara PCR ( Polymery chain Reaction ) atau Bactec masih belum dapat dipakai dalam klinis praktis. Demikian juga pemeriksaan serologis seperti Elisa, Pap, Mycodot dan lain-lain masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk pemakaian dalam klinis praktis.

8) Respons terhadap pengobatan dengan OAT

Kalau dalam 2 bulan menggunakan OAT terdapat perbaikan klinis akan menunjang atau memperkuat diagnosis TBC. Bila dijumpai 3 atau lebih dari hal-hal yang mencurigakan atau gejala-gejala klinis umum tersebut diatas, maka anak tersebut harus dianggap TBC dan diberikan pengobatan dengan OAT sambil di observasi selama 2 bulan. bila menunjukan perbaikan, maka diagnosis TBC dapat dipastikan dan OAT diteruskan sampai penderita tersebut sembuh. Bila dalam observasi dengan pemberian OAT selama 2 bulan tersebut diatas, keadaan anak memburuk atau tetap, maka anak tersebut bukan TBC atau mungkin TBC tapi kekebalan obat ganda aatau Multiple Drug Resistent (MDR). Anak yang tersangka MDR perlu dirujuk ke rumah Sakit untuk mendapat penatalaksanaan spesialistik lebih jelas.

Penting diperhatikan bahwa bila pada anak dijumpai gejala-gejala berupa kejang kesadaran menurun, kaku kuduk, benjolan dipunggung maka ini merupakan tanda-tanda bahaya, anak tersebut harus segera dirujuk ke Rumash Sakit untuk penatalaksanaan selanjutnya. Penjaringan Tersangka Penderita TBC . Anak bisa berasal dari keluarga penderita BTA positif ( Kontak serumah ), masyarakat ( kunjungan posyandu ) , atau dari penderita –penderita yang berkunjung ke Puskesmas maupun yang langsung ke Rumah Sakit.

Pada uraian di atas terlihat bahwa tidak ada satupun data klinis maupun penunjang selain pemeriksaan bakteriologis yang dapat memastikan diagnosis TBC. Oleh karena itu, dalam penegakkan diagnosis TBC perlu analisis iritis terhadap sebanyak mungkin fakta. Diagnosis TBC tidak dapat ditegakkan hanya dari anamnesis, pemeriksaan fisis atau pemeriksaan penunjang tunggal, misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Karena sulitnya menegakkan diagnosis TBC pada anak, banyak usa membuat pedoman diagnosis dengan sistem skoring, salah satunya menurut UKK Pulmonologi PP IDAI, seperti terlihat dalam tabel berikut:

 Catatan :

1. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter
2. Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis sebagai tuberculosis
3. Berat badan dinilai saat datang
4. Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku
5. Foto rontgen thorax bukan alat diagnostik utama pada TBC anak
6. Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TBC anak
7. Didiagnosi TBC jira jumlah skor >6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih bersifat tentatif atau sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan.

 (c) Diagnosis Tuberkulosis Ekstra Paru

Gejala tuberkulosis Ekstra paru tergantungan organ yang terkena , misalnya nyeri dada terdapat pada tuberkulosis pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TBC dan pembengkakan tulang belakang pada spondilitis TBC. Diagnosis pasti sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung ketersediaan alat-alat diagnosis misalnya peralatan rontgen, biopsi, sarana pemeriksaan patologi anatomi.seorang penderita TBC ekstra Paru kemungkinan besar juga menderita TBC paru, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan dahak dan foto rontgen dada. Pemeriksaan ini penting untuk penentuan paduan obat yang tepat.

Indikasi Pemeriksaan Foto Rontgen

Umumnya diagnosis TBC Paru ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis namun pada kondisi tertentu perlu dilakukan pemeriksaan rontgen.

A. Suspek dengan BTA Negatif

Setelah diberikan antibiotik spektrum luas tanpa ada perubahan periksa ulang dahak SPS. Bila hasilnya tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada,

B. Penderita dengan BTA positif

Hanya pada sebagian kecil dari penderita dengan hasil pemeriksaan BTA positif yang perlu dilakukan pemeriksaan foto rontgen dada yaitu:

1) Penderita tersebut diduga mengalami komplikasi, misalnya sesak nafas berat yang memelurkan penangan khusus, contoh Pneumotorak ( adanya udara didalam ronggo pleura ), Pleuritis eksudativa

2) Penderita yang sering hemoptisis berat untuk menyingkirkan kemungkinan bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat )

3) Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif pada kasus ini pemeriksaan foto rontgen dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TBC paru BTA positif

Catatan:

- Tidak ada gambaran foto rontgen dada yang khas untuk TBC paru. Beberapa gambaran yang patut dicurugai sebagai proses spesifik adalah infiltrat, kavitas, kalsifikasi dan fibrosis ( pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) dengan lokasi dilapangan atas paru ( apeks )

- Gambaran non spesifik yang ditemukan pada foto rontgen dada pada seorang penderita yang diduga infeksi paru lain dan tidak menunjukkan perbaikan pada pengobatan dengan antibiotik ada kemungkinan penyebabnya adalah TBC.

KESIMPULAN

Masalah utama TB pada anak adalah masalah diagnosis karena belum adanya prosedur diagnostic yang menjadi true gold standard. Kekeliruan, kesalahan, ketidaktepatan yang lazim terjadi (pitfall) pada TB anak, dapat ditemukan dalam diagnosis. Pada diagnosis yaitu terhadap gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Selayaknya harus ditelaah secara kritis terhadap hal – hal tersebut, sehingga pitfall pada Tb anak dapat kita hilangkan atau paling tidak dapat diminimalkan.

By DEDEN SURA AGUNG