TUBERKULOSIS (TB)

            By DEDEN SURA AGUNG

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang sudah lama dikenal oleh manusia. Kuman Mycobacterium tuberculosis penyebab TB telah ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882. Walapun telah dikenal sekian lama dan telah lama ditemukan obat – obat antituberkulosis yang poten, hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama diseluruh dunia.Sepanjang dasawarsa terakhir abad ke-20 ini, jumlah kasus baru TB meningkat diseluruh dunia, 95% kasus yang terjadi dinegara berkembang. Di Indonesia, TB juga masih merupakan masalah yang menonjol. Bahkan secara global, Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus terbanyak didunia.

            Peningkatan jumlah kasus TB diberbagai tempat pada saat ini diduga disebabkan oleh berbagai hal, yaitu (1) diagnosis yang tidak tepat; (2) pengobatan yang tidak adekuat; (3) program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat; (4) Infeksi endemic human immuno-deficiency virus (HIV); (5) migrasi penduduk; (6) mengobati sendiri (self treatment); (7) meningkatnya kemiskinan; (8) pelayanan kesehatan yang kurang memadai.

            Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobtan, pencegahan serta TB pada infeksi HIV.

            Sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. Di lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positif, sehingga penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan TB dewasa. Akibatnya, penanganan TB anak kurang diperhatikan.

            WHO sedang melakukan upaya dengan cara membuat consensus diagnosis diberbagai Negara. Dengan adanya consensus ini, diharapkan diagnosis TB anak dapat ditegakkan sehinggan kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis dapat diperkecil dan angka prevalensi pastinya dapat diketahui.         

1. Gejala-gejala Tuberkulosis ( TBC )

    a. Gejala Utama

Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 ( tiga) minggu atau lebih

    b. Gejala tambahan yang sering dijumpai :

- Dahak bercampur darah.

- Batuk darah

-  Sesak nafas dan rasa nyeri dada

            - Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, deman meriang lebih dari sebulan.

Gejala-gejala tersebut diatas dijumpai pula pada penyakit paru selain tuberkulosis. Oleh sebab itu setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas harus dianggap sebagai seorang “ Suspek tuberkulosis “ atau tersangka penderita TBC dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

2. Penemuan Penderita Tuberkulosis ( TBC )

    a) Penemuan penderita tuberkulosis pada orang dewasa

Penemuan penderita TBC dilakukan secara pasif artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita, cara ini biasa dikenal dengan sebutan passive promotive case finding (penemuan penderita secara pasif dengan promosi yang aktif ). Selain itu semua kontak penderita TBC Paru BTA positif dengan gejala sama harus diperiksa dahaknya. Seorang petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin, mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian. Semua tersangkas penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut yaitu sewaktu pagi sewaktu ( SPS ).

      b) Penemuan penderita tuberkulosis pada anak

Penemuan penderita tuberkulosis pada anak merupakan hal yang sulit sebagian besar diagnosis tuberkulosis anak didasarkan atas gambar klinis gambar radiologis dan uji tuberculin.

3. Diagnosis Tuberkulosis ( TBC )

     (a) Diagnosis tuberkulosis pada orang Dewasa

Diagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BAT hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang

- Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TBC positif.

- Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC maka pemeriksaan dahak SPS diulangi

Apabila fasilitas memungkinkan maka dilakukan pemeriksaan lain misalnya biakan.

Bila ketiga spemen dahak hasilnya negatif diberikan antibiotik spektrum luas        (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu bila tida ada perubahan namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC ulangi pemeriksaan dahak SPS.

- Kalau hasil SPS positif diagnosis sebagai penderita TBC BTA positif

- Kalau hasil SPS tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rontgen dada untuk mendukung diagnosis TBC

- Bila hasil rontgen mendukung TBC didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif rontgen positif

- Bila hasil rontgen tidak di dukung TBC penderita tersebut bukan TBC 

 Pada saat ini uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TBC pada orang dewasa sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis karena tingginya prevalensi TBC. Suatu uji tuberkulin positif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan mycobacterium tuberculosis dilain pihak hasil uji tuberkulin dapat negatif meskipun orang tersebut menderita tuberkulosis misalnya pada penderita HIV/AIDS, malnutrisi, berat, TBC miller, dan morbili.

(b) Diagnosis Tuberkulosis pada anak

Diagnosis paling tepat adalah dengan ditemukan kuman TBC dari bahan yang diambil dari penderita misalnya dahak, bilasan lambung, biopsi dll. Tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat sehingga sebagian besar diagnosis TBC anak didasarkan atas gambar klinis gambar foto rontgen dada dan uji tuberkulin. Untuk itu penting memikirkan adanya TBC pada anak kalau terdapat tanda tanda yang mencurigakan atau gejala gejala seperti dibawah ini :

1) Seorang anak harus dicurugai menderita tuberkulosis kalau

     - Mempunyai sejarah kontak erat ( serumah ) dengan penderita TBC BTA positif

     - Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG ( dalam 3–7 hari )

     - Terdapat gejala umum TBC

2) Gejala umum TBC pada anak

    - Berat badab turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik (failure to thrive).

    - Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.

    - Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut) dapat disertai keringat malam.

    - Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit biasanya multipel paling sering didaerah leher ketiak dan lipatan paha (inguinal).

    - Gejala–gejala dari saluran nafas misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan sebab lain dari batuk), tanda cairan didada, dan nyeri dada.

    - Gejala-gejala dari saluran cerna misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare, benjolan (masa) di abdomen dan tanda-tanda cairan dalam abdomen.

3) Gejala spesifik

Gejala-gejala ini biasanya tergantung pada bagian tubuh mana yang terserang misalnya :

- TBC Kulit/skrofuloderma

- TBC tulang dan sendi :

·         Tulang punggung ( spondilitis ) : gibbus

·         Tulang panggul ( koksitis ) : pincang pembengkakan dipinggul

·          Tulang lutut : pincang dan / atau bengkak

·         Tulang kaki dan tangan

- TBC Otak dan Saraf: Meningitis, dengan gejala iritabel kaku kuduk muntah-muntah dan kesadaran menurun

- Gejala mata

- Konjungtivitis fliktenularis

- Tuberkel koroid ( hanya terlihat dengan funduskopi )

- Lain-lain

4) Uji Tuberkulin ( Mantoux )

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux ( penyuntikan intrakutan ) dengan semprit tuberkulin 1 cc jarum nomor 26. Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter transveral dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam milimeter, uji tuberkulin positif bila indurasi >10 mm ( pada gizi baik ), atau >5 mm pada gizi buruk.

Bila uji tuberkulin positif, menunjukkan adanya infeksi TBC dan kemungkinan ada TBC aktif pada anak. Namun uji tuberkulin dapat negatif pada anak TBC dengan alergi ( malnutrisi , penyakit sangat berat pemberian imunosupresif, dll ). Jika uji tuberkulin meragukan dilakukan uji ulang.

5) Reaksi Cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat ( dalam 3-7 hari ) berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm, maka anak tersebut dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tubercolosis.

6) Foto Rontgen dada

Gambar rontgen TBC paru pada anak tidak khas dan interpretasi foto biasanya sulit, harus hati-hati kemungkinan bisa overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling mungkin kalau ditemukan infiltrat dengan pembesar kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal. Gejala lain dari foto rontgen yang mencurigai TBC adalah:

- Milier

- Atelektasis /kolaps konsolidasi

- Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

- Konsolidasi ( lobus )

- Reaksi pleura dan atau efusi pleura

- Kalsifikasi

- Bronkiektasis

- Kavitas

- Destroyed lung

Bila ada diskongruensi antara gambar klinis dan gambar rontgen harus dicurigai TBC. Foto rontgen dada sebaiknya dilakukan PA ( postero- Anterior ) dan lateral, tetapi kalau tidak mungkin PA saja.

7) Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi

Pemeriksaan BTA secara mikroskopis langsung pada anak biasanya dilakukan dari bilasan lambung karena dahak sulit didapat pada anak. Pemeriksaan BTA secara biakan ( kultur ) memerlukan waktu yang lama cara baru untuk mendeteksi kuman TBC dengan cara PCR ( Polymery chain Reaction ) atau Bactec masih belum dapat dipakai dalam klinis praktis. Demikian juga pemeriksaan serologis seperti Elisa, Pap, Mycodot dan lain-lain masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk pemakaian dalam klinis praktis.

8) Respons terhadap pengobatan dengan OAT

Kalau dalam 2 bulan menggunakan OAT terdapat perbaikan klinis akan menunjang atau memperkuat diagnosis TBC. Bila dijumpai 3 atau lebih dari hal-hal yang mencurigakan atau gejala-gejala klinis umum tersebut diatas, maka anak tersebut harus dianggap TBC dan diberikan pengobatan dengan OAT sambil di observasi selama 2 bulan. bila menunjukan perbaikan, maka diagnosis TBC dapat dipastikan dan OAT diteruskan sampai penderita tersebut sembuh. Bila dalam observasi dengan pemberian OAT selama 2 bulan tersebut diatas, keadaan anak memburuk atau tetap, maka anak tersebut bukan TBC atau mungkin TBC tapi kekebalan obat ganda aatau Multiple Drug Resistent (MDR). Anak yang tersangka MDR perlu dirujuk ke rumah Sakit untuk mendapat penatalaksanaan spesialistik lebih jelas.

Penting diperhatikan bahwa bila pada anak dijumpai gejala-gejala berupa kejang kesadaran menurun, kaku kuduk, benjolan dipunggung maka ini merupakan tanda-tanda bahaya, anak tersebut harus segera dirujuk ke Rumash Sakit untuk penatalaksanaan selanjutnya. Penjaringan Tersangka Penderita TBC . Anak bisa berasal dari keluarga penderita BTA positif ( Kontak serumah ), masyarakat ( kunjungan posyandu ) , atau dari penderita –penderita yang berkunjung ke Puskesmas maupun yang langsung ke Rumah Sakit.

Pada uraian di atas terlihat bahwa tidak ada satupun data klinis maupun penunjang selain pemeriksaan bakteriologis yang dapat memastikan diagnosis TBC. Oleh karena itu, dalam penegakkan diagnosis TBC perlu analisis iritis terhadap sebanyak mungkin fakta. Diagnosis TBC tidak dapat ditegakkan hanya dari anamnesis, pemeriksaan fisis atau pemeriksaan penunjang tunggal, misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Karena sulitnya menegakkan diagnosis TBC pada anak, banyak usa membuat pedoman diagnosis dengan sistem skoring, salah satunya menurut UKK Pulmonologi PP IDAI, seperti terlihat dalam tabel berikut:

 Catatan :

1. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter
2. Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis sebagai tuberculosis
3. Berat badan dinilai saat datang
4. Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku
5. Foto rontgen thorax bukan alat diagnostik utama pada TBC anak
6. Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TBC anak
7. Didiagnosi TBC jira jumlah skor >6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih bersifat tentatif atau sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan.

 (c) Diagnosis Tuberkulosis Ekstra Paru

Gejala tuberkulosis Ekstra paru tergantungan organ yang terkena , misalnya nyeri dada terdapat pada tuberkulosis pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TBC dan pembengkakan tulang belakang pada spondilitis TBC. Diagnosis pasti sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung ketersediaan alat-alat diagnosis misalnya peralatan rontgen, biopsi, sarana pemeriksaan patologi anatomi.seorang penderita TBC ekstra Paru kemungkinan besar juga menderita TBC paru, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan dahak dan foto rontgen dada. Pemeriksaan ini penting untuk penentuan paduan obat yang tepat.

Indikasi Pemeriksaan Foto Rontgen

Umumnya diagnosis TBC Paru ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis namun pada kondisi tertentu perlu dilakukan pemeriksaan rontgen.

A. Suspek dengan BTA Negatif

Setelah diberikan antibiotik spektrum luas tanpa ada perubahan periksa ulang dahak SPS. Bila hasilnya tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada,

B. Penderita dengan BTA positif

Hanya pada sebagian kecil dari penderita dengan hasil pemeriksaan BTA positif yang perlu dilakukan pemeriksaan foto rontgen dada yaitu:

1) Penderita tersebut diduga mengalami komplikasi, misalnya sesak nafas berat yang memelurkan penangan khusus, contoh Pneumotorak ( adanya udara didalam ronggo pleura ), Pleuritis eksudativa

2) Penderita yang sering hemoptisis berat untuk menyingkirkan kemungkinan bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat )

3) Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif pada kasus ini pemeriksaan foto rontgen dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TBC paru BTA positif

Catatan:

- Tidak ada gambaran foto rontgen dada yang khas untuk TBC paru. Beberapa gambaran yang patut dicurugai sebagai proses spesifik adalah infiltrat, kavitas, kalsifikasi dan fibrosis ( pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) dengan lokasi dilapangan atas paru ( apeks )

- Gambaran non spesifik yang ditemukan pada foto rontgen dada pada seorang penderita yang diduga infeksi paru lain dan tidak menunjukkan perbaikan pada pengobatan dengan antibiotik ada kemungkinan penyebabnya adalah TBC.

KESIMPULAN

Masalah utama TB pada anak adalah masalah diagnosis karena belum adanya prosedur diagnostic yang menjadi true gold standard. Kekeliruan, kesalahan, ketidaktepatan yang lazim terjadi (pitfall) pada TB anak, dapat ditemukan dalam diagnosis. Pada diagnosis yaitu terhadap gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Selayaknya harus ditelaah secara kritis terhadap hal – hal tersebut, sehingga pitfall pada Tb anak dapat kita hilangkan atau paling tidak dapat diminimalkan.

By DEDEN SURA AGUNG